初診
出生週数: 40週
出生体重: 3100g
健診歴: なかった
家族歴: なし
症状: 発熱・咳・鼻水・のどの痛み
発熱: 昨日
現在の体温: 38℃
咳嗽: 数日以内 咳の性状: 乾いた咳
鼻汁: 数日以内 鼻汁の性状: さらさら
咽頭痛: 昨日
主訴: 咳
活気: 〇 食欲は少しだけある。
【既往歴】
お生まれになった病院・助産院をご入力ください。: ABC産婦人科
妊娠中・出生時についてお伺いします。 妊娠中・出生時に何か気になることはありましたか？: 無し
川崎病
【内服薬】
現在飲んでいるお薬はありますか？: なし , 希望の薬形態: 粉薬
【アレルギー】
花粉症
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: なし , 通っている学校: ABCキッズ
出生週数: 40週
出生体重: 3100g
健診歴: なかった
家族歴: なし
症状: 発熱・咳・鼻水・のどの痛み
発熱: 昨日
現在の体温: 38℃
咳嗽: 数日以内 咳の性状: 乾いた咳
鼻汁: 数日以内 鼻汁の性状: さらさら
咽頭痛: 昨日
主訴: 咳
活気: 〇 食欲は少しだけある。
【既往歴】
お生まれになった病院・助産院をご入力ください。: ABC産婦人科
妊娠中・出生時についてお伺いします。 妊娠中・出生時に何か気になることはありましたか？: 無し
川崎病
【内服薬】
現在飲んでいるお薬はありますか？: なし , 希望の薬形態: 粉薬
【アレルギー】
花粉症
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: なし , 通っている学校: ABCキッズ
職業:
サンプル回答
最終学歴: サンプル回答
同席者: サンプル回答
症状: 物忘れ
1日前から
思い当たる原因: ない
男性
喫煙: なし
【既往歴】
ない
【他院の受診歴】
ない
【内服薬】
なし
【アレルギー】
ない
【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
起床: 1時頃 , 就寝: 1時頃
最終学歴: サンプル回答
同席者: サンプル回答
症状: 物忘れ
1日前から
思い当たる原因: ない
男性
喫煙: なし
【既往歴】
ない
【他院の受診歴】
ない
【内服薬】
なし
【アレルギー】
ない
【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
起床: 1時頃 , 就寝: 1時頃
患者基本情報
既往歴: 気管支喘息・アトピー性皮膚炎・食物アレルギー
家族歴: 父：高血圧
母：高血圧
内服薬: クラリチン
アレルギー歴: カニ
希望の剤形: 錠剤
通園／通学: 大西小学校
来院方法: 自転車
受診のきっかけ: ご家族や知人の紹介
S)
: 初診
2日前から発熱・3日前から咽頭痛・3日前から喀痰
発熱: ２日前：38.5℃・１日前：39.0℃・今日：38.5℃
溶連菌検査: 医師と相談して決める
いつもより元気がない。 食欲は少しだけある。
周囲で流行している病気: アデノウイルス
希望の剤形: 散剤
新型コロナウイルス検査希望: 相談
生年月日: 2010/2/11
園・学校名: 大西小学校
行動範囲: 登校
感染元情報: クラスで陽性者あり
ワクチン接種歴: なし
保護者氏名: 山田寅子
保護者電話番号: 07012345678
保護者住所: 1234567
保護者住所: 北海道
既往歴: 気管支喘息・アトピー性皮膚炎・食物アレルギー
家族歴: 父：高血圧
母：高血圧
内服薬: クラリチン
アレルギー歴: カニ
希望の剤形: 錠剤
通園／通学: 大西小学校
来院方法: 自転車
受診のきっかけ: ご家族や知人の紹介
S)
: 初診
2日前から発熱・3日前から咽頭痛・3日前から喀痰
発熱: ２日前：38.5℃・１日前：39.0℃・今日：38.5℃
溶連菌検査: 医師と相談して決める
いつもより元気がない。 食欲は少しだけある。
周囲で流行している病気: アデノウイルス
希望の剤形: 散剤
新型コロナウイルス検査希望: 相談
生年月日: 2010/2/11
園・学校名: 大西小学校
行動範囲: 登校
感染元情報: クラスで陽性者あり
ワクチン接種歴: なし
保護者氏名: 山田寅子
保護者電話番号: 07012345678
保護者住所: 1234567
保護者住所: 北海道
【胸部手術歴】:
あり
乳がん手術
【入院・手術歴】: あり
【良性乳腺疾患の既往】: あり 線維腺腫
【既往歴・合併症】: 糖尿病
【インシュリン使用の有無】: 無
【内服・サプリメント服用の有無】: あり
【月経状況】: 順調 【妊娠の可能性】: なし
【最終月経開始日】: 2022-04-01
【アレルギー歴】: なし
【検診歴】: 毎年
【前回検診歴】: 1年前 ＭＧ・ＵＳ
【主訴・受診動機】
: 検診・ドック
【検査希望】: ２D＋３D MG・当日診断
【自覚症状】
: しこり
みぎ 1㎝程度 約1年前より
【妊娠歴】: なし 【出産歴】: なし
【不妊治療・ホルモン治療歴】: なし
【家族歴】: なし
【喫煙歴】: 吸わない 【飲酒歴】: 飲まない
【身長】: 身長 160㎝ 【体重】: 体重 50kg 【体重増減】: なし（ほとんど変わらない±5㎏以内）
【運動習慣】: 週2-3日
【当院受診のきっかけ】: 新潟市がん検診のお知らせ
乳がん手術
【入院・手術歴】: あり
【良性乳腺疾患の既往】: あり 線維腺腫
【既往歴・合併症】: 糖尿病
【インシュリン使用の有無】: 無
【内服・サプリメント服用の有無】: あり
【月経状況】: 順調 【妊娠の可能性】: なし
【最終月経開始日】: 2022-04-01
【アレルギー歴】: なし
【検診歴】: 毎年
【前回検診歴】: 1年前 ＭＧ・ＵＳ
【主訴・受診動機】
: 検診・ドック
【検査希望】: ２D＋３D MG・当日診断
【自覚症状】
: しこり
みぎ 1㎝程度 約1年前より
【妊娠歴】: なし 【出産歴】: なし
【不妊治療・ホルモン治療歴】: なし
【家族歴】: なし
【喫煙歴】: 吸わない 【飲酒歴】: 飲まない
【身長】: 身長 160㎝ 【体重】: 体重 50kg 【体重増減】: なし（ほとんど変わらない±5㎏以内）
【運動習慣】: 週2-3日
【当院受診のきっかけ】: 新潟市がん検診のお知らせ
熱、咳、鼻水、胃腸の症状など少しでもある方は「はい」を、それ以外の方は「いいえ」を選択して下さい。:
いいえ
本日から14日前までに、外国や県外へ行きましたか？: いいえ
味覚、臭覚に異常を感じますか？: いいえ
初診
息切れ
主訴: 呼吸困難
呼吸困難・息切れの発症時期: 3日前から
発症様式: 突然
症状経過: 増悪寛解を繰り返す
呼吸困難のタイミング: 就寝時
持続時間: 1分〜数分
呼吸困難の程度: MRC grade1 (平坦な道を早足で歩くと、息切れする）
胸痛: あり
胸痛の性状: 焼けるような
胸痛の程度: 我慢できるが結構痛い
持続時間: 1分〜数分
胸部の外傷エピソード: なし
咳: 乾性咳嗽
痰: 透明痰
既往歴: 脳梗塞
他院で治療中の病気: 痛風になって歩けなくなって入院した。今も時々痛い。
アレルギー: いか
内服薬: フェブリク
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール5杯
喫煙歴: なし
医師への希望内容: 時間が無いので早く薬をもらって帰りたい
コロナの検査を希望ですか？: いいえ
陽性症状 胸痛
陰性症状 熱・喘鳴・咳・痰・浮腫・その他・特になし
本日から14日前までに、外国や県外へ行きましたか？: いいえ
味覚、臭覚に異常を感じますか？: いいえ
初診
息切れ
主訴: 呼吸困難
呼吸困難・息切れの発症時期: 3日前から
発症様式: 突然
症状経過: 増悪寛解を繰り返す
呼吸困難のタイミング: 就寝時
持続時間: 1分〜数分
呼吸困難の程度: MRC grade1 (平坦な道を早足で歩くと、息切れする）
胸痛: あり
胸痛の性状: 焼けるような
胸痛の程度: 我慢できるが結構痛い
持続時間: 1分〜数分
胸部の外傷エピソード: なし
咳: 乾性咳嗽
痰: 透明痰
既往歴: 脳梗塞
他院で治療中の病気: 痛風になって歩けなくなって入院した。今も時々痛い。
アレルギー: いか
内服薬: フェブリク
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール5杯
喫煙歴: なし
医師への希望内容: 時間が無いので早く薬をもらって帰りたい
コロナの検査を希望ですか？: いいえ
陽性症状 胸痛
陰性症状 熱・喘鳴・咳・痰・浮腫・その他・特になし
初診
発熱
医師に伝える内容: コロナ心配
既往歴→: 甲状腺
集団保育の有無→: 保育園+
兄弟（姉妹）の有無→: 兄弟（姉妹）+
弟+
体重→: 15kg 内服薬の有無→: ムコダイン , 飲めない薬の形状→: 錠剤
薬剤/食物アレルギーの有無→: サワシリン
飲酒の有無→: 飲酒-
喫煙歴→: 喫煙歴-
運転の有無→: 運転-
来院のきっかけ→: ホームページ
発熱
医師に伝える内容: コロナ心配
既往歴→: 甲状腺
集団保育の有無→: 保育園+
兄弟（姉妹）の有無→: 兄弟（姉妹）+
弟+
体重→: 15kg 内服薬の有無→: ムコダイン , 飲めない薬の形状→: 錠剤
薬剤/食物アレルギーの有無→: サワシリン
飲酒の有無→: 飲酒-
喫煙歴→: 喫煙歴-
運転の有無→: 運転-
来院のきっかけ→: ホームページ