初診
めまい
医師に伝える内容: なし
既往歴→: なし 内服薬の有無→: lo , 飲めない薬の形状→: 飲めない薬なし
薬剤/食物アレルギーの有無→: なし
喫煙歴→: 喫煙歴-
飲酒の有無→: 飲酒+
運転の有無→: 運転+
来院のきっかけ→: ホームページ

初診
主訴: 発熱（1.0℃）
最高体温は1.0℃。 現在の体温は1.0℃。 1時間前から。 インフルエンザ検査を希望する。
車種: サンプル回答
元気さはいつも通り。 食欲あり。
予防接種歴: ヒブ（1回）
出生週数: 1週
出生体重: 1g
兄弟構成: サンプル回答
新型コロナウイルス感染者との接触: なし
家族内の有症状者: 父
症状: 発熱
車種: サンプル回答
医師への希望内容: サンプル回答

【既往歴】
なし
けいれんの既往あり ,発症年齢: 1歳ごろ

【内服薬】
現在飲んでいるお薬はありますか？: なし , 希望の薬形態: なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
周囲で流行している病気: なし
通っている園・学校: サンプル回答

【その他】
受診のきっかけ: ホームページ

受診歴: 初診
職業: あああ
身長: 158cm 体重: 17.5kg AB型

【主訴】: 妊娠初診・里帰り分娩・月経異常・不妊・更年期・不正出血・帯下・かゆみ・外陰腫瘤・下腹痛・腰痛・子宮がん検診・頻尿・残尿感・排尿痛・OC・ECP・月経移動・予防接種・その他
市販妊娠テスト: していない , 妊娠確定後の希望: 考慮中
無痛分娩: 希望
月経異常発症時期: 5日くらい前
月経異常の関連症状: 出血が止まらない・出血量が多い・出血量が少ない・月経不順・月経が止まった・月経が1ヶ月に2回以上ある・生理痛が強い・月経前の症状がある（tesuto）・ﾃｽﾄ
前治療: 他院
治療院: ああああああああ！
3人目希望
結婚: 未婚 不妊期間: 1年5ヶ月
基礎体温: 以前つけていたが今はつけていない
説明会希望日: どちらでも来院可能
不妊治療歴: あり（他院のみ） 治療施設名: wakaranai 治療期間: 1年00ヶ月
【検査】
●STI検査: おぼえていない
●感染症検査: 受けていない
●ホルモン検査: 施行なし
●HSG: あおおお 結果: 正常・右卵管閉塞・左卵管閉塞・両側卵管閉塞・右卵管周囲癒着・左卵管周囲癒着・両側卵管周囲癒着・卵管水腫・子宮奇形・おぼえていない 検査時期: 不明 検査施設: 不明
●PCT: 未施行
●精液検査: 施行ずみ 結果: 乏精子 時期: 不明 施設: 不明
【治療歴】
●タイミング: なし
●人工授精: 不明
●ART: 不明
【男性因子】
●夫既往歴: わからない
●男性治療歴: なし
【希望する治療】: 顕微授精
更年期症状発症時期: 1ヶ月くらい前
更年期関連症状: 胸痛
前治療: 市販薬を使用した
使用薬: わからない
出血発症時期: 1年くらい前 月経程度
前治療: 他院
治療院: 1
帯下発症時期: 1ヶ月くらい前
帯下の量: 普通 , 色: 膿のようなやや黄緑がかっている , 臭い: いつもと違う強い臭い
前治療: 市販薬を使用した
使用薬: わからない
かゆみ発症時期: 1年くらい前
前治療: 市販薬を使用した
使用薬: わからない
できもの発症時期: 1年くらい前
サイズ: それ以上 疼痛: ない
下腹痛発症時期: 1年くらい前
前治療: 市販薬を使用した
使用薬: わからない
腰痛発症時期: 1年くらい前
前治療: 市販薬を使用した
使用薬: わからない
希望する検診: その他
排尿発症時期: 1年くらい前 前治療: 市販薬
使用薬: わからない
服用目的: PMS
ピル服用歴: 現在服用
服用中ピル: プラノバール 処方歴: 1 他のピル: おぼえていない
副作用歴: ない
最後の性行為の日時: 11
ECP経験: それ以上
OC希望: 希望なし 希望しない理由: 通院困難
月経を避けたい日: 1月1日 〜: 2月1日
移動経験: 3回目
副作用歴: ある その他 風疹ワクチン
相談内容: kkka
医師への希望内容: ないｋ

【一般病歴】
既往歴: 糖尿病・花粉症
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: 脂質異常症
アレルギー: なし
飲酒: 毎日飲む , 1回あたりの飲酒量: ビール4本
喫煙: 吸わない

【産婦人科病歴】
結婚歴: 未婚 パートナー: なし
子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
●最終月経: aaa
●月経周期: 12日～13日 , 出血量: 出血時にドロッとした固まりが多く出る
月経痛: なし , 月経痛以外の症状: 嘔気・嘔吐
性交経験: なし

【主訴】
内視鏡問診票
・予約した内視鏡検査の種類: ＥＧＤ
　定期検査

【既往歴】
・ピロリ検査歴: なし
・上部消化管既往歴: なし
・その他の既往歴: なし
・手術歴 : なし
・ペースメーカー: なし

【内服薬】
・服用中の薬: なし

【家族歴】
・がんの家族歴: なし

【アレルギー】
・アレルギー有無: なし
・キシロカインアレルギー : なし

【社会生活歴】
・飲酒: なし
・喫煙: なし

【その他】
・ＥＧＤ歴: なし
・妊娠有無: なし
・授乳中有無: なし
・ＥＧＤ希望検査法 : 鎮静下内視鏡検査
・当院を知ったきっかけ: インターネット

2022-07-26 サンプル回答
サンプル回答
主訴； 発熱 サンプル回答 今 1.0℃。
熱あり今日から インフルエンザ検査を希望する。 解熱剤使用 解熱剤: 1回使用 最終解熱剤: サンプル回答 解熱座薬希望
元気。
薬服用なし
アレルギー: なし
希望形状: なし
周囲の流行: なし サンプル回答
サンプル回答
検査嫌だ
体重1.0㎏
サンプル回答 《Tel》 サンプル回答
学校や会社のみ
上記説明を確認しました。

初診
6・1
目的: 健診（検診）2次精査
〈主訴〉検診（健診）で異常を指摘 :: 脂質異常
他県や海外へ行ったか？: いいえ
他県の方や海外の方との接触: なし
血縁関係の病名: 高血圧・緑内障
お薬手帳: あり
ジェネリック: 希望しない
医師への希望内容: なし

【既往歴】
他院通院中: なし
手術歴: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【その他】
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介

目的: 一般
初再診: 初診
左右: 両
いつ頃からですか？: 2022-10-10
どのような症状がありますか？: ぼやける
かかりつけ: はい
かかりつけ: 中山病院
性別を教えてください: 女性
妊娠・授乳されてますか？: なし
資格: ナンバーカード
福祉受給者証はお持ちですか？: 福祉なし