定期受診
定期受診の症状: 便秘
最近の便秘回数: 毎日
便の性状: コロコロ便 (タイプ 1)
便の色: 自色~興色系経
便秘の発症時期: サンプル回答
排便時の痛み: なし
排便時の姿勢: 坐位
排便時の出血: 時々あり
今までに治療したことがありますか?: あり: サンプル回答
新たな症状 元気さはいつも通り。
食欲は: ある程度あり
かぜ症状の主訴: 下痢
下痢は: 今日から 10回以上 その他 サンプル回答 水分は: 取れている かぜ症状で伝えたいことは: サンプル回答 水分は: とれている
かぜ症状以外の主訴: 気管支喘息
喘息の診断歴: 喘息指摘なし
ぜんそくについてご相談したいことをご記入ください: サンプル回答
かぜ症状以外追加: サンプル回答
1週間以内の身近のインフル: 不明 他院処方薬: あり お薬手帳: なし サンプル回答 流行っている病気は: なし
希望剤形は: 錠剤 同伴者は: おじ
再来


【飼い主・動物の情報】
動物名: ポケ

同意書
同意書内容: 手術
費用概算: L
同意: 全身麻酔同意OK・手術同意OK・検査同意OK
連絡先: Oo
最後に、ご署名をお願いいたします。: 25891938
どちらをご持参されますか?: マイナンバーカード保険証
マイナ保険証であなたの診療情報(服薬歴、健診歴など)を当院が取得することを同意しますか?: 同意します
他の医療機関からの紹介状をお持ちですか?: はい
医療機関名を教えてください:
どのような症状でお困りですか?: 吐き気
現在、他の医療機関に通院はされていますか?: はい
医療機関名をおしえてください:
受診日はいつですか?: 2023-07-01
どのような治療を受けましたか?: 注射
現在、服用している薬はありますか?: はい
薬名をおしえてください: ふめい
これまでに入院や手術を要する大きな病気にかかったことはありますか?: ない
この1年間で健診(特定健診及び高齢者健診に限る)を受診しましたか?: はい
受診した時期を教えてください: 2022-06-02
指摘事項を教えてください:
薬や食べ物でアレルギーはありますか?: ある
薬品名や食品名をおしえてください: ばなな
どのような症状がでましたか?: くるしい
現在、妊娠中または授乳中ですか?(女性のみ): はい
妊娠何週目ですか?: 22週目
出産予定日を教えてください: 2023-10-19
・「(別紙様式54)初診時の標準的な問診票の項目等」に参考例として掲載されている項目を組み込んでおります。
・1つ目の設問の先行メッセージに問診票に記載すべき文章を掲載しております。
・症状の項目については各医院様にあわせて編集を行ってください。
・すべての項目が必須という訳ではないため、各医院様で必要な部分のみをご活用ださい。

職業: サンプル回答
通院中の病気: なし
薬アレルギー: あり(サンプル回答)
喫煙: あり(1本/日)
飲酒: なし
月経: 規則的
知ったきっかけ: 知人からの紹介
マイナ保険証についての案内: 理解しました。
発症時期: 数年前から
受診内容: サンプル回答
内服歴: あります(お薬手帳を持参ください)
診療情報の取得について: 同意する
特定健診や高齢者健診有無: 受けていない
【再来】
【併存疾患】: サンプル回答
【妊娠可能性】★現在妊娠1週
【喫煙歴】: やめた 【飲酒歴】: なし
【業務歴】: サンプル回答
【既往歴】: なし
【内服薬】: なし
【自覚症状】: サンプル回答
希望検査内容: 来院後に検診内容を相談
2日前
じゅくじゅく
全身
他院受診歴:
既往歴: アトピー性皮膚炎 アレルギー: なし
内服薬: なし 禁忌薬剤:
体重: 40kg
錠剤カプセル: 飲めない
健康状態: 良好
歯磨きの回数: 1回/日
喫煙: 以前吸っていた(1年前まで)
診察の希望: 最も良い方法で治してほしい
治療時間・期間の希望: 1回の治療時間を短く、期間は問わない

【主訴】
叢生

【希望装置】
装置の希望: あり
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《初診》
【主訴】: 下痢・嘔気・アレルギー相談 今日から
下痢: 泥状態 3〜4回 黄色
アレルギー相談: アレルギー性鼻炎
父親のアレルギー: 食物アレルギー
母親のアレルギー: 湿疹/アトピー性皮膚炎
ペット: なし
全身状態: いつもより元気がない
食欲: あり
流行状況: ヒトメタニューモウイルス・ヘルパンギーナ
★希望検査: インフルエンザ
既往歴: なし
けいれんの既往: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
★希望の薬形態: 特になし
当院受診のきっかけ: ホームページを見て

Covid19接触歴:: なし

マイナ保険証同意: あり

妊娠 or 授乳中: Yes