どちらをご持参されますか?:
マイナンバーカード保険証
マイナ保険証であなたの診療情報(服薬歴、健診歴など)を当院が取得することを同意しますか?:
同意します
他の医療機関からの紹介状をお持ちですか?:
はい
医療機関名を教えてください:
さ
どのような症状でお困りですか?:
吐き気
現在、他の医療機関に通院はされていますか?:
はい
医療機関名をおしえてください:
た
受診日はいつですか?:
2023-07-01
どのような治療を受けましたか?:
注射
現在、服用している薬はありますか?:
はい
薬名をおしえてください:
ふめい
これまでに入院や手術を要する大きな病気にかかったことはありますか?:
ない
この1年間で健診(特定健診及び高齢者健診に限る)を受診しましたか?:
はい
受診した時期を教えてください:
2022-06-02
指摘事項を教えてください:
か
薬や食べ物でアレルギーはありますか?:
ある
薬品名や食品名をおしえてください:
ばなな
どのような症状がでましたか?:
くるしい
現在、妊娠中または授乳中ですか?(女性のみ):
はい
妊娠何週目ですか?:
22週目
出産予定日を教えてください:
2023-10-19
・「(別紙様式54)初診時の標準的な問診票の項目等」に参考例として掲載されている項目を組み込んでおります。
・1つ目の設問の先行メッセージに問診票に記載すべき文章を掲載しております。
・症状の項目については各医院様にあわせて編集を行ってください。
・すべての項目が必須という訳ではないため、各医院様で必要な部分のみをご活用ださい。