降圧剤の使用:
あり
インスリン注射・血糖降下剤の使用: なし
コレステロールを下げる薬の使用: なし
脳卒中の病歴や治療歴: あり
心臓病の病歴や治療歴: あり
医師から、慢性の腎不全にかかっていると言われたり、治療（人工透析）を受けたことがありますか？: なし
貧血の指摘: あり
習慣的な喫煙: あり
20歳の時から10kg以上の体重増加: なし
1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上かつ1年以上実施しているか: あり
日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施しているか: あり
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: あり
この1年間での体重±3kg: なし
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: あり
週3回以上の夕食後の間食: なし
週3回以上の朝食スキップ: なし
飲酒頻度: ほとんど飲まない（飲めない）
飲酒日の1日当たりの飲酒量: 1合未満
睡眠による十分な休養: あり
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【関心期】改善するつもりである（概ね6か月以内）
生活習慣の改善について保健指導の利用意思: あり
インスリン注射・血糖降下剤の使用: なし
コレステロールを下げる薬の使用: なし
脳卒中の病歴や治療歴: あり
心臓病の病歴や治療歴: あり
医師から、慢性の腎不全にかかっていると言われたり、治療（人工透析）を受けたことがありますか？: なし
貧血の指摘: あり
習慣的な喫煙: あり
20歳の時から10kg以上の体重増加: なし
1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上かつ1年以上実施しているか: あり
日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施しているか: あり
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: あり
この1年間での体重±3kg: なし
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: あり
週3回以上の夕食後の間食: なし
週3回以上の朝食スキップ: なし
飲酒頻度: ほとんど飲まない（飲めない）
飲酒日の1日当たりの飲酒量: 1合未満
睡眠による十分な休養: あり
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【関心期】改善するつもりである（概ね6か月以内）
生活習慣の改善について保健指導の利用意思: あり
診察券番号:
わからない
受診者: 成年
生年月日: 昭和61年10月3日 , 性別: 男
相談内容: 特になし
熱: なし
症状経過: 咳
流行中の病気: なし
薬の希望形状: なし , 体重: 50kg
【他院の受診歴】
既往歴: なし , 手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
体質に合わない薬: なし , アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: あり , 喫煙開始年齢: 20歳 , 喫煙本数: 5本/日
飲酒: 飲む
飲酒頻度: 週1回 , 酒の種類: ビール , 1回あたりの飲酒量: 350mL
【その他】
住所: 東京都
電話番号: 090-1111-1111
職業・学校名: 自由業
他の家族の受診歴: なし
受診者: 成年
生年月日: 昭和61年10月3日 , 性別: 男
相談内容: 特になし
熱: なし
症状経過: 咳
流行中の病気: なし
薬の希望形状: なし , 体重: 50kg
【他院の受診歴】
既往歴: なし , 手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
体質に合わない薬: なし , アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: あり , 喫煙開始年齢: 20歳 , 喫煙本数: 5本/日
飲酒: 飲む
飲酒頻度: 週1回 , 酒の種類: ビール , 1回あたりの飲酒量: 350mL
【その他】
住所: 東京都
電話番号: 090-1111-1111
職業・学校名: 自由業
他の家族の受診歴: なし
症状:
見えにくい
主訴: 見えにくい
右眼
3日前から 突然発症。 不明
眼鏡・コンタクト使用なし
【既往歴】
なし なし , 手術歴: 白内障
【アレルギー】
なし
【家族歴】
なし
主訴: 見えにくい
右眼
3日前から 突然発症。 不明
眼鏡・コンタクト使用なし
【既往歴】
なし なし , 手術歴: 白内障
【アレルギー】
なし
【家族歴】
なし
主訴:
痛い・腫れ
発症時期: 0年前から
症状経過: 悪くなっている
思い当たる原因: 転倒
初発の症状: はい
医師への希望: 特になし
男性
既往歴: なし 手術歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない 喫煙: 吸わない
発症時期: 0年前から
症状経過: 悪くなっている
思い当たる原因: 転倒
初発の症状: はい
医師への希望: 特になし
男性
既往歴: なし 手術歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない 喫煙: 吸わない
部位:
性別:
男性
自覚症状: なし
【既往歴】
既往歴: なし , 輸血歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
家族歴: なし
【社会生活歴】
運動: 週に1日以下 , 1日の食事回数: 3食 , 糖質の摂取: 週に1〜3日
飲酒: 週1回程度 , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
喫煙: 吸わない
自覚症状: なし
【既往歴】
既往歴: なし , 輸血歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
家族歴: なし
【社会生活歴】
運動: 週に1日以下 , 1日の食事回数: 3食 , 糖質の摂取: 週に1〜3日
飲酒: 週1回程度 , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
喫煙: 吸わない
職業:
サンプル回答
最終学歴: サンプル回答
同席者: サンプル回答
症状: 物忘れ
1日前から
思い当たる原因: ない
男性
喫煙: なし
【既往歴】
ない
【他院の受診歴】
ない
【内服薬】
なし
【アレルギー】
ない
【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
起床: 1時頃 , 就寝: 1時頃
最終学歴: サンプル回答
同席者: サンプル回答
症状: 物忘れ
1日前から
思い当たる原因: ない
男性
喫煙: なし
【既往歴】
ない
【他院の受診歴】
ない
【内服薬】
なし
【アレルギー】
ない
【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
起床: 1時頃 , 就寝: 1時頃
症状:
咳（3週間未満）
主訴: 咳（3週間未満）
発症時期: 本日の1時から
熱: あり（1.0℃）
症状経過: 改善傾向
インフルエンザ接触歴: あり
咳・鼻汁・咽頭痛のどれが優位か: 咳
痰: なし
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり
咳による不眠: あり
インフルエンザ検査希望: はい
医師に伝える内容: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他
主訴: 咳（3週間未満）
発症時期: 本日の1時から
熱: あり（1.0℃）
症状経過: 改善傾向
インフルエンザ接触歴: あり
咳・鼻汁・咽頭痛のどれが優位か: 咳
痰: なし
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり
咳による不眠: あり
インフルエンザ検査希望: はい
医師に伝える内容: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他
初診
主訴: 咳（3週間未満）
本日の15時からで インフルエンザ接触歴あり。 増悪傾向。 熱は39℃。
咽頭痛は両側。 唾を飲み込むと痛む。
インフルエンザ検査希望: はい
陽性症状 咳・鼻汁
陰性症状 痰・発熱・頭痛・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
主訴: 咳（3週間未満）
本日の15時からで インフルエンザ接触歴あり。 増悪傾向。 熱は39℃。
咽頭痛は両側。 唾を飲み込むと痛む。
インフルエンザ検査希望: はい
陽性症状 咳・鼻汁
陰性症状 痰・発熱・頭痛・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
《再診》
経過フォロー
【前回からの経過】: 良くなってきている
★希望検査: 血液型 濃厚接触者：: Covid19濃厚接触者
Covid19接触歴:: なし
その他相談: サンプル回答
【前回からの経過】: 良くなってきている
★希望検査: 血液型 濃厚接触者：: Covid19濃厚接触者
Covid19接触歴:: なし
その他相談: サンプル回答