詰物が取れた
健康状態: 良好
歯磨きの回数: 2回/日
治療希望: 痛いところだけ治したい
診察の希望: 保険の範囲で治したい
治療時間・期間の希望: 1回の治療に時間をかけて期間を短く
矯正の興味: なし

【既往歴】
特になし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【薬の副作用】
麻酔・抜歯の副作用: なし

【社会生活歴】
妊娠: なし
喫煙: 吸わない

初診
耳鳴り
3日前からの耳鳴り。 左耳。 だんだん悪くなった。 持続している。 めまいなし。
耳鳴りの音の性状: 不明
なし
体重: 24kg
なし , 飲めない薬の形状: なし
アレルギー: なし
飲酒: なし , 喫煙歴: 過去にあり（10本/日） ,喫煙年数: 5年間
来院のきっかけ: 知人・家族の紹介

男性
職業: 無職
最終学歴: 高卒
症状: 物忘れ・不安・息苦しい・何もする気がしない・考えがまとまらない・決断できない・集中力がない・食欲がない・人と会いたくない・疲れやすい・生活が不規則・寝つきが悪い・夜中に何度も目が覚める・朝早く目が覚める
2年くらい前から
思い当たる原因: ない
喫煙: あり（10本/日）

【既往歴】
ない

【他院の受診歴】
ない

【内服薬】
なし

【アレルギー】
ない

【社会生活歴】
飲酒: 機会があったら飲む
起床: 12時頃 , 就寝: 8時頃

受診歴: 初診
職業: 主婦
身長: 155cm 体重: 45kg B型

【主訴】: 月経異常・帯下
月経異常発症時期: 2週くらい前
月経異常の関連症状: 月経不順・生理痛が強い
前治療: なし
帯下発症時期: 2週くらい前
帯下の量: 多い , 色: 濃い黄色 , 臭い: いつもと違う強い臭い
前治療: なし
医師への希望内容: 特になし

【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: 高血圧
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない

【産婦人科病歴】
結婚歴: 既婚 結婚年齢: 25歳 夫年齢: 29歳 夫職業: 会社員
子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: あり（母・乳がん）
初潮: 15歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 4/29
●月経周期: 28日～2日 , 出血量: 普通
月経痛: 痛くて寝込むほど , 月経痛以外の症状: 腰痛・嘔気・嘔吐・イライラする
性交経験: あり
妊娠歴: なし

降圧剤の使用: あり
インスリン注射・血糖降下剤の使用: あり
コレステロールを下げる薬の使用: あり
脳卒中の病歴や治療歴: あり
心臓病の病歴や治療歴: あり
医師から、慢性の腎不全にかかっていると言われたり、治療（人工透析）を受けたことがありますか？: あり
貧血の指摘: あり
習慣的な喫煙: あり
20歳の時から10kg以上の体重増加: あり
1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上かつ1年以上実施しているか: あり
日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施しているか: あり
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: あり
この1年間での体重±3kg: あり
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: あり
週3回以上の夕食後の間食: あり
週3回以上の朝食スキップ: あり
飲酒頻度: 毎日
飲酒日の1日当たりの飲酒量: 1合未満
睡眠による十分な休養: あり
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【関心期】改善するつもりである（概ね6か月以内）
生活習慣の改善について保健指導の利用意思: あり