【稟告】
来院理由: 具合が悪い 1週間前から
箇所: お腹
症状: かゆそう
元気: あまり元気がない 1ヶ月前から
食欲: あまり食欲がない 1ヶ月前から
飲水: 普段より多い 1ヶ月前から 1日 100ml
排便: ゆるい 1ヶ月前から 1日 5回
排尿: 普段より回数が多い・少ない 1日前から 1日 5回
嘔吐: 無し
【既往歴】
既往歴: 特にない
現在治療中ですか？: いいえ
【副作用】
注射や薬での副作用の有無: なし
【予防】
予防歴: 分からない
【飼い主・動物の情報】
来院者: はい
問診カテゴリー: 初診
動物の種類: 犬
ペット名: いぬ
ペット名（カナ）: イヌ
性別: オス
去勢: していない
犬種: チワワ
毛色: 黒
ペット生年月日: 2020年3月
入手方法: 購入
食事: さんぷる
住環境、同居動物: 屋内
同居動物: 同居動物なし
患者区分:
Webより事前の問診票記入を行い、処方せん予約を行う。
既往歴: なし
使用中のサプリメントや健康食品の名前を教えて下さい。: ビタミン
飲食物: ある
飲食物: 乳製品
アルコール: 毎日飲む
たばこ: 吸う
既往歴: なし
使用中のサプリメントや健康食品の名前を教えて下さい。: ビタミン
飲食物: ある
飲食物: 乳製品
アルコール: 毎日飲む
たばこ: 吸う
処方せんの1枚目を送信してください。:
体温:
36.5℃
SpO2: 98%
表情・顔色: いいえ
咳、たん、鼻水: いいえ
息苦しさ: はい
全身倦怠感: はい
嘔気・嘔吐: いいえ
下痢: いいえ
意識障害: いいえ
食事困難: いいえ
排尿がない: はい
その他保健所への連絡事項: 喉痛い
SpO2: 98%
表情・顔色: いいえ
咳、たん、鼻水: いいえ
息苦しさ: はい
全身倦怠感: はい
嘔気・嘔吐: いいえ
下痢: いいえ
意識障害: いいえ
食事困難: いいえ
排尿がない: はい
その他保健所への連絡事項: 喉痛い
身長:
177cm
体重: 60kg
既往歴: 有り
コロナに関する服薬情報: 有り
コロナ以外に関する服薬情報: 無し
アレルギー: 有り
ワクチン接種歴: 3回
重症化リスク因子: 65歳以上
持病: aa
同居人: 有り
妊娠の有無: 無し
体重: 60kg
既往歴: 有り
コロナに関する服薬情報: 有り
コロナ以外に関する服薬情報: 無し
アレルギー: 有り
ワクチン接種歴: 3回
重症化リスク因子: 65歳以上
持病: aa
同居人: 有り
妊娠の有無: 無し
年齢:
16-34歳
出産経験: なし
身長: 150cm以上
体重: 0
喫煙: 1日20本未満
飲酒: あり
抗精神薬の使用: なし
高血圧があるが薬は服用していない・甲状腺疾患があるが症状はない
甲状腺疾患があり管理不良
心臓病があり、少しの運動でも苦しい
今回不妊治療は受けましたか? : いいえ
出産経験: なし
身長: 150cm以上
体重: 0
喫煙: 1日20本未満
飲酒: あり
抗精神薬の使用: なし
高血圧があるが薬は服用していない・甲状腺疾患があるが症状はない
甲状腺疾患があり管理不良
心臓病があり、少しの運動でも苦しい
今回不妊治療は受けましたか? : いいえ
妊娠リスク:
8
診療科:
皮膚科、美容皮膚科
診療科: 一般皮膚科
主訴: 水いぼ
いつから: 3ヶ月前から
【基礎疾患】: 無し
【既往・手術歴】: なし
【内服・外用薬】: なし
【感染症】: なし
【アレルギー】: 無し
合わなかった薬: なし
ご職業をお聞かせください※未回答選択可: 園児
妊娠: -
飲酒: なし
喫煙: なし
【来院動機】: ホームページ
診療科: 一般皮膚科
主訴: 水いぼ
いつから: 3ヶ月前から
【基礎疾患】: 無し
【既往・手術歴】: なし
【内服・外用薬】: なし
【感染症】: なし
【アレルギー】: 無し
合わなかった薬: なし
ご職業をお聞かせください※未回答選択可: 園児
妊娠: -
飲酒: なし
喫煙: なし
【来院動機】: ホームページ
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: a
風邪症状: あり
本日の食事: あり
最終食事
: 昨日1時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: ー
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: ー
緑内障: －
前立腺肥大: ー
糖尿病・褐色細胞腫: －
肺疾患: ー
甲状腺機能亢進症: ー
肝疾患: －
てんかん: ー
透析: －
降圧剤: ー
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: なし
治療中の病気: なし
手術歴: なし
飲酒: なし
喫煙: なし
アレルギー: なし
妊娠の有無: なし
授乳有無: なし
内視鏡歴: なし
ピロリ菌検査: なし
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
胃カメラ検査を受ける方へ(説明と同意書)
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
発熱・全身倦怠感・嗅覚障害
感染経路: 家族がコロナに感染している
コロナ流行後の海外渡航: いいえ
ワクチン1回目: はい 2021-04-12 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン1回目: はい 2021-05-12 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン3回目: はい 2021-12-24 mRNAワクチン（ファイザー）
コロナ重症症化のリスク因子となる疾患: なし
臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由に より免疫の機能が低下しているおそれの有無: なし
感染経路: 家族がコロナに感染している
コロナ流行後の海外渡航: いいえ
ワクチン1回目: はい 2021-04-12 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン1回目: はい 2021-05-12 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン3回目: はい 2021-12-24 mRNAワクチン（ファイザー）
コロナ重症症化のリスク因子となる疾患: なし
臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由に より免疫の機能が低下しているおそれの有無: なし
主訴:
歯ぐきがはれた
歯ぐきが腫れた部位はどこですか？ : サンプル回答
痛み: ない
腫れた時期: 昨日から
麻酔・抜歯時の副作用: なし
健康状態: 良好
歯周病検診の希望: 歯周病検査を希望する
キャンセルポリシー署名: サンプル回答
来院のきっかけ: 建物・看板を見て
歯科医院名: サンプル回答
【既往歴】
特になし
【他院の受診歴】
最終歯科受診歴: サンプル回答
【アレルギー】
アレルギー: いいえ
【社会生活歴】
妊娠: なし
【歯科疾患管理料】
歯磨きの回数: 起床時
喫煙: 吸わない
歯磨きの時間: 1回1分くらい
睡眠時間: 約1時間
嗜好品: ない
間食: あまりしない
治療に関するアンケート
治療希望: 悪いところは全部治したい
診察の希望: とにかく治療にかかる費用が少ない事が最も重要である
治療時間・期間の希望: 期間が長くかかってもいいので、1回の治療時間を短くしたい
診察の希望: 保険の範囲で治したい
ホワイトニング興味: ぜひホワイトニングをしてみたい
歯科不信: ない
治療に望むこと: ない
歯ぐきが腫れた部位はどこですか？ : サンプル回答
痛み: ない
腫れた時期: 昨日から
麻酔・抜歯時の副作用: なし
健康状態: 良好
歯周病検診の希望: 歯周病検査を希望する
キャンセルポリシー署名: サンプル回答
来院のきっかけ: 建物・看板を見て
歯科医院名: サンプル回答
【既往歴】
特になし
【他院の受診歴】
最終歯科受診歴: サンプル回答
【アレルギー】
アレルギー: いいえ
【社会生活歴】
妊娠: なし
【歯科疾患管理料】
歯磨きの回数: 起床時
喫煙: 吸わない
歯磨きの時間: 1回1分くらい
睡眠時間: 約1時間
嗜好品: ない
間食: あまりしない
治療に関するアンケート
治療希望: 悪いところは全部治したい
診察の希望: とにかく治療にかかる費用が少ない事が最も重要である
治療時間・期間の希望: 期間が長くかかってもいいので、1回の治療時間を短くしたい
診察の希望: 保険の範囲で治したい
ホワイトニング興味: ぜひホワイトニングをしてみたい
歯科不信: ない
治療に望むこと: ない
保険証:
【初再診の別】:
初診
【部位】: 腰
【いつからの症状】: 1日前から
【原因】: 転んだ
【自賠・労災・スポーツ保険の有無】: 自賠
【事故日】: 2022-07-26
【意識消失の有無】: 無
【既往歴】: 無
【抗凝固薬・胃薬・痛み止め内服の有無】: 無
【気になること】: ない
【アレルギーの有無】: 無
【妊娠・授乳の可能性】: 無
【合併症】: 無
【主訴】: 痛い
【その他内服】: いいえ
【湿布かぶれ】: なし
【部位】: 腰
【いつからの症状】: 1日前から
【原因】: 転んだ
【自賠・労災・スポーツ保険の有無】: 自賠
【事故日】: 2022-07-26
【意識消失の有無】: 無
【既往歴】: 無
【抗凝固薬・胃薬・痛み止め内服の有無】: 無
【気になること】: ない
【アレルギーの有無】: 無
【妊娠・授乳の可能性】: 無
【合併症】: 無
【主訴】: 痛い
【その他内服】: いいえ
【湿布かぶれ】: なし