【稟告】
来院理由: 具合が悪い 1日前から
箇所: 足を痛がる
症状: びっこ
獣医師に伝えたいこと: デモ
元気: 普段通り
食事内容の変更の有無: いいえ
食欲: 普段と変わらない
飲水: 普段より多い 1日前から 1日 150ml
排便: 泥状 1週間前から 1日 3回
排尿: 色がおかしい 黄色い 3日前から 1日 5回
嘔吐: 1日1回 1日前から
【既往歴】
既往歴: 特にない
現在治療中ですか？: はい
現在の治療内容: デモ
現在の薬剤投与: いいえ
前回処置病院名: デモ
【検査・治療の希望】
ワンニャンケア: 希望なし
有料ケア: 希望なし
【飼い主・動物の情報】
来院者: はい
問診カテゴリー: 再診
まず初めにペット名を教えてください。: デモ
再診理由: 前回と違う症状
疾患名をご記入ください:
肺気腫
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
胃カメラ検査を受ける方へ(説明と同意書)
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
学校名:
あああ
他院の歯科受診歴: ある
他院受診歴、日時: 123
他院治療時の様子: 嫌がって泣いた
主訴: 歯を痛がっている・セカンドオピニオンが聞きたい
痛む場所: 333
いつからですか？: 333
セカンドオピニオン: 333
本日の様子: 上手に受けられると思う
治療困難な場合: 治療をやめてほしい
アレルギー: ない
歯磨きのタイミング: 磨かない日がある
歯磨き時間: 1回3分くらい
来院きっかけ: 建物・看板を見て
キャンセルポリシー: 3333
キッズルーム利用: 了承した
その他: 333
予約について: 了承済み
【既往歴】
既往歴: 腎臓病・肺炎・ぜんそく
【他院の受診歴】
医科受診歴: いいえ
他院の歯科受診歴: ある
他院受診歴、日時: 123
他院治療時の様子: 嫌がって泣いた
主訴: 歯を痛がっている・セカンドオピニオンが聞きたい
痛む場所: 333
いつからですか？: 333
セカンドオピニオン: 333
本日の様子: 上手に受けられると思う
治療困難な場合: 治療をやめてほしい
アレルギー: ない
歯磨きのタイミング: 磨かない日がある
歯磨き時間: 1回3分くらい
来院きっかけ: 建物・看板を見て
キャンセルポリシー: 3333
キッズルーム利用: 了承した
その他: 333
予約について: 了承済み
【既往歴】
既往歴: 腎臓病・肺炎・ぜんそく
【他院の受診歴】
医科受診歴: いいえ
【初再診の別】:
再診
【続き又は新規】: 新たな診察
【部位】: 腰・右肘
【主訴】: 痛い・動きにくい
【いつから症状】: 5週間前から
【原因】: ひねった・特になし
【自賠・労災・スポーツ保険の有無】: 無
【合併症】: 貧血
【抗凝固薬・胃薬・痛み止め内服の有無】: 鉄剤
【その他内服】: いいえ
【妊娠・授乳の可能性】: 無
【湿布かぶれ】: なし
【続き又は新規】: 新たな診察
【部位】: 腰・右肘
【主訴】: 痛い・動きにくい
【いつから症状】: 5週間前から
【原因】: ひねった・特になし
【自賠・労災・スポーツ保険の有無】: 無
【合併症】: 貧血
【抗凝固薬・胃薬・痛み止め内服の有無】: 鉄剤
【その他内服】: いいえ
【妊娠・授乳の可能性】: 無
【湿布かぶれ】: なし
来院目的:
胃腸科・内視鏡
初診
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答