In the past 4 weeks, how much of the time did your asthma keep you from getting as much done at work, school or at home?:
Most of the time
During the past 4 weeks, how often have you had shortness of breath?: Once or twice a week
During the past 4 weeks, how often did your asthma symptoms (wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at night or earlier than usual in the morning?: 2 to 3 nights a week
During the past 4 weeks, how often have you used your rescue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)?: 1 to 2 times per day
How would you rate your asthma control during the past 4 weeks?: Poorly Controlled
During the past 4 weeks, how often have you had shortness of breath?: Once or twice a week
During the past 4 weeks, how often did your asthma symptoms (wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at night or earlier than usual in the morning?: 2 to 3 nights a week
During the past 4 weeks, how often have you used your rescue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)?: 1 to 2 times per day
How would you rate your asthma control during the past 4 weeks?: Poorly Controlled
ACT:
12
お子さんは、速やかにベッドから起きられますか？:
全くそのとおり
お子さんは、速やかに身だしなみ（洗顔、歯磨き、着替えなど）を整えることができますか？: かなりそう思う
お子さんは、朝食時には年齢相応の行動ができますか？: かなりそう思う
お子さんは、朝の登校前に兄弟や家族と、トラブル・言い争いなく過ごせますか？: わずかにそう思う
お子さんは、学校に行くのが好きですか？: かなりそう思う
お子さんは、授業中に他の子供達と同じように行動できますか？: かなりそう思う
お子さんには、学校で受け入れてくれる友達がいますか？: わずかにそう思う
お子さんは、学校の出来事を保護者に伝えられますか？: 全くそのとおり
お子さんは、同世代の友達はいますか？: かなりそう思う
お子さんは、同世代のお子さんと一緒に、スポーツをするなどの課外活動に自信をもって参加できますか？: わずかにそう思う
お子さんは、家で問題なく宿題ができますか？: かなりそう思う
お子さんは、両親の帰宅後、常に言い争いをすることなく家族生活を送ることができますか？: かなりそう思う
お子さんは、夕食の時に落ち着いて会話できますか？: 全くそのとおり
両親はお子さんと、安心して共に行動（外出や買い物など）することができますか？: 全くそのとおり
小児期のお子さん（12歳未満）
お子さんは、夜に親の指示に従うこと（例えば、寝る前に本を読み聞かせするようなこと）が可能ですか？: 全くそのとおり
お子さんは、問題なく眠ることができますか？: かなりそう思う
お子さんは、夜中に目覚めることなく寝ていますか？: 全くそのとおり
お子さんは、自信があり、社会的に受け入れられ（友人の中に居場所があるなど）、情緒が安定していますか？: かなりそう思う
お子さんは、混乱、言い争い、反抗的行動なく過ごせる日の方が多いですか？: かなりそう思う
お子さんは、速やかに身だしなみ（洗顔、歯磨き、着替えなど）を整えることができますか？: かなりそう思う
お子さんは、朝食時には年齢相応の行動ができますか？: かなりそう思う
お子さんは、朝の登校前に兄弟や家族と、トラブル・言い争いなく過ごせますか？: わずかにそう思う
お子さんは、学校に行くのが好きですか？: かなりそう思う
お子さんは、授業中に他の子供達と同じように行動できますか？: かなりそう思う
お子さんには、学校で受け入れてくれる友達がいますか？: わずかにそう思う
お子さんは、学校の出来事を保護者に伝えられますか？: 全くそのとおり
お子さんは、同世代の友達はいますか？: かなりそう思う
お子さんは、同世代のお子さんと一緒に、スポーツをするなどの課外活動に自信をもって参加できますか？: わずかにそう思う
お子さんは、家で問題なく宿題ができますか？: かなりそう思う
お子さんは、両親の帰宅後、常に言い争いをすることなく家族生活を送ることができますか？: かなりそう思う
お子さんは、夕食の時に落ち着いて会話できますか？: 全くそのとおり
両親はお子さんと、安心して共に行動（外出や買い物など）することができますか？: 全くそのとおり
小児期のお子さん（12歳未満）
お子さんは、夜に親の指示に従うこと（例えば、寝る前に本を読み聞かせするようなこと）が可能ですか？: 全くそのとおり
お子さんは、問題なく眠ることができますか？: かなりそう思う
お子さんは、夜中に目覚めることなく寝ていますか？: 全くそのとおり
お子さんは、自信があり、社会的に受け入れられ（友人の中に居場所があるなど）、情緒が安定していますか？: かなりそう思う
お子さんは、混乱、言い争い、反抗的行動なく過ごせる日の方が多いですか？: かなりそう思う
QCD:
41
問診入力時体温:
36.6℃
体重: 院内で計測
〈続き・定期受診〉: インフルエンザA
食事摂取: 食事・水分◯
流行状況: なし
【その他】
伝えたいこと: 昨夜38.0℃の発熱、坐薬は使っておらず、朝には36.6.℃でした。お願いします
体重: 院内で計測
〈続き・定期受診〉: インフルエンザA
食事摂取: 食事・水分◯
流行状況: なし
【その他】
伝えたいこと: 昨夜38.0℃の発熱、坐薬は使っておらず、朝には36.6.℃でした。お願いします
体調:
著しい体調不良はない
受診歴: 初診
主訴: 動きが悪い
部位: かかと
発症時期: 3日前から
思い当たる原因: 特になし
現在の病気・けが: 無い
既往歴: 特に無い
性別: 男性
希望内容: あいう
受診歴: 初診
主訴: 動きが悪い
部位: かかと
発症時期: 3日前から
思い当たる原因: 特になし
現在の病気・けが: 無い
既往歴: 特に無い
性別: 男性
希望内容: あいう
予約時間:
11時台
ペット保険: anicom
【稟告】
来院理由: 具合が悪い
現症歴: 2，3日以内
箇所: デモ
症状: デモ
獣医師に伝えたいこと: デモ
【既往歴】
既往歴: 分からない
現在治療中ですか？: いいえ
【検査・治療の希望】
検査の希望: できるだけ検査料がかからないように相談してほしい。
治療の希望: 当院で通常行う治療の範囲で診療したい。
東洋医学: 希望しない
治療費: 治療内容・料金は必ず教えてほしい。
【副作用】
注射や薬でのショック症状有無: なし
【予防】
1年以内に行っている予防: フィラリア予防・混合ワクチン・狂犬病ワクチン
フィラリア薬: イベルメック チュアブル
混合ワクチン何種か？: 6種
【飼い主・動物の情報】
動物の種類: 犬
ペット名: デモ
性別: オス
去勢: していない
犬種: フレンチ・ブルドッグ
毛色: アプリコット
生年月日: 18
入手方法: 購入
住環境、同居動物: 室内
受診歴: ある
ペット保険: anicom
【稟告】
来院理由: 具合が悪い
現症歴: 2，3日以内
箇所: デモ
症状: デモ
獣医師に伝えたいこと: デモ
【既往歴】
既往歴: 分からない
現在治療中ですか？: いいえ
【検査・治療の希望】
検査の希望: できるだけ検査料がかからないように相談してほしい。
治療の希望: 当院で通常行う治療の範囲で診療したい。
東洋医学: 希望しない
治療費: 治療内容・料金は必ず教えてほしい。
【副作用】
注射や薬でのショック症状有無: なし
【予防】
1年以内に行っている予防: フィラリア予防・混合ワクチン・狂犬病ワクチン
フィラリア薬: イベルメック チュアブル
混合ワクチン何種か？: 6種
【飼い主・動物の情報】
動物の種類: 犬
ペット名: デモ
性別: オス
去勢: していない
犬種: フレンチ・ブルドッグ
毛色: アプリコット
生年月日: 18
入手方法: 購入
住環境、同居動物: 室内
受診歴: ある
患者区分:
直接来局新患
既往歴: あり 糖尿病
飲食物: ない
どの薬で副作用がありましたか？: てすと
どんな症状がでましたか？: か
アルコール: 飲まない
たばこ: 吸わない
既往歴: あり 糖尿病
飲食物: ない
どの薬で副作用がありましたか？: てすと
どんな症状がでましたか？: か
アルコール: 飲まない
たばこ: 吸わない
歯が痛む
健康状態: 良好
既往歴: 特になし
かかりつけの病院: なし
内服薬: なし
妊娠: なし
アレルギー: なし
歯磨きの回数: 1回/日
喫煙: 吸う（1日10本）
麻酔・抜歯の副作用: なし
治療希望: 痛いところだけ治したい
診察の希望: 保険の範囲で治したい
治療時間・期間の希望: 1回の治療時間を短く、期間は問わない
矯正の興味: なし
健康状態: 良好
既往歴: 特になし
かかりつけの病院: なし
内服薬: なし
妊娠: なし
アレルギー: なし
歯磨きの回数: 1回/日
喫煙: 吸う（1日10本）
麻酔・抜歯の副作用: なし
治療希望: 痛いところだけ治したい
診察の希望: 保険の範囲で治したい
治療時間・期間の希望: 1回の治療時間を短く、期間は問わない
矯正の興味: なし
性別:
男性
自覚症状: なし
【既往歴】
既往歴: 高血圧・脂質異常症（高脂血症） , 輸血歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
家族歴: 高血圧・糖尿病
【社会生活歴】
運動: 週に2〜4日 , 1日の食事回数: 3食 , 糖質の摂取: 週に4〜6日
飲酒: 禁酒した
喫煙: 吸わない
自覚症状: なし
【既往歴】
既往歴: 高血圧・脂質異常症（高脂血症） , 輸血歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
家族歴: 高血圧・糖尿病
【社会生活歴】
運動: 週に2〜4日 , 1日の食事回数: 3食 , 糖質の摂取: 週に4〜6日
飲酒: 禁酒した
喫煙: 吸わない