定期受診
定期受診の症状: 便秘
最近の便秘回数: 毎日
便の性状: コロコロ便 (タイプ 1)
便の色: 自色～興色系経
便秘の発症時期: サンプル回答
排便時の痛み: なし
排便時の姿勢: 坐位
排便時の出血: 時々あり
今までに治療したことがありますか?: あり: サンプル回答

希望剤形は: 【粉薬】 同伴者は: 母
流行っている病気は 新型コロナウイルス
園や学校等の児童がコロナ陽性、接触不明。
他院処方薬: なし
マイナあり 同意あり 兄弟受診歴: なし 紹介状なし
アレルギー歴: なし
在胎週数は: 40週 出生体重は: 3000g 他院通院は: なし
既往歴は: なし 同居家族の病歴は: なし
特定健診を: 受けていない 妊娠: なし 受診のきっかけは: 知人から聞いた
【新たな症状】: 発熱・咳・鼻症状
1/4 午前11時頃から発熱、 最高体温38.5℃ 1/4 午前12時頃に解熱剤使用。 検査希望: コロナ・インフルエンザ
1/4から ひどい咳、 痰が絡んだ咳 夜は睡眠可
1/4から 透明～白色の鼻水 鼻づまりあり 鼻がつまって寝付きにくい、夜起きる
食欲は: 普段通り 　水分は: とれている 　ある程度元気
来院方法: 自家用車 2525 　携帯番号: 09067837855

【飼い主・動物の情報】
飼主氏名: ジャj
飼主氏名（ふりがな）: んfjんjf
〒: 自衛jf
住所: mkdkdk
飼主様TEL: dkdけいえおjv
動物種: 猫
ペット名: みけ
動物名（カナ）: みけ
性別: 未避妊メス
動物生年月日: 2023-11-01
猫種: ブリティッシュショートヘア
毛色: 白黒
入手方法: 譲渡された
食事: 缶詰／パウチ
住環境: 屋内とベランダや庭
性格: 温厚

【稟告】
獣医師に伝えたいこと: なし

【副作用】
副作用の有無: 混合ワクチン接種時
ワクチン時の症状: 元気がなくなった

【アンケート】
来院きっかけ: HPを見て
DM希望: NG
DM希望: OK

どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病など生活習慣病

職業: 会社員
通院中の病気: なし
薬アレルギー: なし
喫煙: あり（10本／日）
飲酒: あり ビール（350mL／日）・ウイスキー（50mL／日）
糖尿病など生活習慣病の診断: あり（診断名：境界型糖尿病）
きっかけ: 検診　人間ドックなど
内服歴: ありません
受診のきっかけ: 糖尿病が心配・コレステロールが高い
糖尿病など生活習慣病の治療: 受診なし
体重　（20歳の頃）: 61kg （過去最高体重）: 76kg ／55歳ごろ
知ったきっかけ: 知人からの紹介
マイナ保険証についての案内: 理解しました。
診療情報の取得: 同意する
特定健診や高齢者健診受診歴: 受けていない

か
赤いブツブツ・カサカサ・しみ
全身
他院受診歴: －
既往歴: 腎疾患 アレルギー: なし
妊娠: － 授乳: － 緑内障: － 糖尿病: －
内服薬: わからない 禁忌薬剤: わからない

お名前: 山田あゆむ
フリガナ: ヤマダアユム
郵便番号: 〒111-0000
住所: てす
携帯電話: 08011111111
身長・体重: BMI: 21.93, 154cm, 52kg
疾病: なし
疾病（パートナー様）: なし
希望する治療: アフターピル処方
既住歴: なし
服用薬: なし
アレルギー: なし
タバコ（ご本人様）: 吸わない
タバコ（パートナー様）: 吸わない
最近生理日: 2024-03-30 生理期間: 5日間
生理周期: 規則的 おおよその生理周期: 28日ごと
出血日数: 5日間
出血量: 多い
生理痛: がまんできない
初潮: 12歳
妊娠歴: 妊娠0回
分娩歴: 分娩0回・流産0回・中絶0回
結婚: 未婚
婚姻歴: 未婚
入籍予定日: 0月0日
妊活中: いいえ
妊活期間: 0年0ヶ月
夫婦生活: 約0回/月
障害: ない
他院検査: ない
タイミング: タイミング指導0回
人工授精: 人工授精0回
体外受精・顕微授精: 体外受精・顕微授精0回
風疹ワクチン（ご本人様）: ある （パートナー様）: ある
紹介状: なし
媒体: その他 その他の場合はお答えください。: q
コメント: とくになし

健康状態: 良好
歯磨きの回数: 1回/日
喫煙: 以前吸っていた（1年前まで）
診察の希望: 最も良い方法で治してほしい
治療時間・期間の希望: 1回の治療時間を短く、期間は問わない

【主訴】
叢生

【希望装置】
装置の希望: あり