下痢: 昨日からで、 1日5〜10回、 水様便
便持参: 持参します
解熱剤　: 不要

受診歴: 初診
職業: 会社員
身長: 170cm 体重: 50kg B型

【主訴】: 妊娠初診
市販妊娠テスト: していない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（当院）
医師への希望内容: なし

【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない

【産婦人科病歴】
結婚歴: 既婚 結婚年齢: 25歳 夫年齢: 39歳 夫職業: 会社員
子宮癌検診歴: あり 2022*09 , 検診結果: 異常なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 2022/
●月経周期: 28日～30日 , 出血量: 普通
月経痛: なし , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: あり（3回） , 自然流産: 2回 , 中絶: なし , 外妊: なし , 出産: 1回 , 帝切: なし

初診
これまでに治療を受けた病気がありますか？: ない なし
飲酒: なし
喫煙: なし
アレルギー: なし
目的: サンプル回答
主訴: サンプル回答
医師への希望内容: サンプル回答
紹介状あり サンプル回答
手術歴: なし
妊娠: サンプル回答
授乳中ですか？: はい

詰物が取れた
健康状態: 良好
歯磨きの回数: 3回/日
治療希望: 悪いところは全部治したい
診察の希望: 保険の範囲で治したい
治療時間・期間の希望: 1回の治療時間を短く、期間は問わない
矯正の興味: なし

【既往歴】
特になし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【薬の副作用】
麻酔・抜歯の副作用: なし

【社会生活歴】
妊娠: なし
喫煙: 吸わない

初診
主訴: 咳
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり 咳で夜眠れない。
痰: なし
関連症状: 咽頭痛
医師への希望内容: サンプル回答

【既往歴】
なし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
飲酒歴: なし , 喫煙: なし

お子さんは、速やかにベッドから起きられますか？: 全く違う
お子さんは、速やかに身だしなみ（洗顔、歯磨き、着替えなど）を整えることができますか？: かなりそう思う
お子さんは、朝食時には年齢相応の行動ができますか？: 全くそのとおり
お子さんは、朝の登校前に兄弟や家族と、トラブル・言い争いなく過ごせますか？: 全くそのとおり

お子さんは、学校に行くのが好きですか？: かなりそう思う
お子さんは、授業中に他の子供達と同じように行動できますか？: かなりそう思う
お子さんには、学校で受け入れてくれる友達がいますか？: わずかにそう思う

お子さんは、学校の出来事を保護者に伝えられますか？: 全くそのとおり
お子さんは、同世代の友達はいますか？: かなりそう思う
お子さんは、同世代のお子さんと一緒に、スポーツをするなどの課外活動に自信をもって参加できますか？: 全くそのとおり

お子さんは、家で問題なく宿題ができますか？: わずかにそう思う
お子さんは、両親の帰宅後、常に言い争いをすることなく家族生活を送ることができますか？: かなりそう思う
お子さんは、夕食の時に落ち着いて会話できますか？: かなりそう思う
両親はお子さんと、安心して共に行動（外出や買い物など）することができますか？: 全くそのとおり

小児期のお子さん（12歳未満）
お子さんは、夜に親の指示に従うこと（例えば、寝る前に本を読み聞かせするようなこと）が可能ですか？: 全くそのとおり
お子さんは、問題なく眠ることができますか？: 全くそのとおり
お子さんは、夜中に目覚めることなく寝ていますか？: 全くそのとおり

お子さんは、自信があり、社会的に受け入れられ（友人の中に居場所があるなど）、情緒が安定していますか？: わずかにそう思う
お子さんは、混乱、言い争い、反抗的行動なく過ごせる日の方が多いですか？: かなりそう思う

初診
主訴: 咳・咽頭痛
主訴: 咳
今日からで、 乾いた咳。
咳の多い時間帯: 昼間
医師への希望: テスト
ある程度元気。 食欲あり。

【既往歴】
なし
けいれんの既往あり ,発症年齢: 10歳ごろ

【内服薬】
現在飲んでいるお薬はありますか？: なし , 希望の薬形態: 水薬

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
周囲で流行している病気: なし , 通っている学校: テスト