定期受診
定期受診の症状: 便秘
最近の便秘回数: 毎日
便の性状: コロコロ便 (タイプ 1)
便の色: 自色～興色系経
便秘の発症時期: サンプル回答
排便時の痛み: なし
排便時の姿勢: 坐位
排便時の出血: 時々あり
今までに治療したことがありますか?: あり: サンプル回答

希望剤形は: 【シロップ】 同伴者は: 父
流行っている病気は 新型コロナウイルス・インフルエンザ
5/1に父がコロナ陽性。
他院処方薬: なし
【新たな症状】
発熱・咳
5/2 午前10時頃から発熱、 最高体温38.5℃ 5/2 午前12時頃に解熱剤使用。 検査希望: コロナ・インフルエンザ
5/2から ひどい咳、 乾いた咳 夜は睡眠可
食欲は: ある程度ある 　水分は: 飲ませればとれる 　ある程度元気
来院方法: 自家用車 12 携帯番号: 1

【飼い主・動物の情報】
問診カテゴリー: 再診
動物名: デモ
再診理由: 前回と違う症状

【稟告】
来院理由: 診察あり
来院理由: 具合が悪い
症状: デモ １〜２日前から
追加稟告: なし
獣医師に伝えたいこと: デモ

どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病など生活習慣病

職業: 専業主婦
求職中
通院中の病気: あり（乾癬、不安症）
薬アレルギー: なし
喫煙: なし
飲酒: あり ビール（200mL／日）・焼酎（400mL／日）
月経: 閉経した（47歳ごろ）
糖尿病など生活習慣病の診断: あり（診断名：糖尿病）
きっかけ: 糖尿病の症状（のどの渇き、尿が多い、体重減少）
内服歴: あります（お薬手帳をご持参ください）
受診のきっかけ: 中性脂肪が高い
糖尿病など生活習慣病の治療: 受診中（服薬）
体重　（20歳の頃）: 41kg （過去最高体重）: 64kg ／42歳ごろ
知ったきっかけ: 他院からの紹介（紹介医療機関：新座総合中央病院）
マイナ保険証についての案内: 理解しました。
診療情報の取得: 同意する
特定健診や高齢者健診受診歴: 受けた
2024年6月～糖尿病・高血圧症・脂質異常症にて通院の場合は厚生労働省の定める『療養計画書』を交付します。受け取りのサインが必要となります。: 理解しました

きのう
赤いブツブツ・かゆみ・痛み
頭
他院受診歴: －
既往歴: アトピー性皮膚炎 アレルギー: なし
妊娠: － 授乳: － 緑内障: － 糖尿病: －
内服薬: サプリ 禁忌薬剤: －

お名前: 山田あゆむ
フリガナ: ヤマダアユム
郵便番号: 〒111-0000
住所: てす
携帯電話: 08011111111
身長・体重: BMI: 21.93, 154cm, 52kg
疾病: なし
疾病（パートナー様）: なし
希望する治療: アフターピル処方
既住歴: なし
服用薬: なし
アレルギー: なし
タバコ（ご本人様）: 吸わない
タバコ（パートナー様）: 吸わない
最近生理日: 2024-03-30 生理期間: 5日間
生理周期: 規則的 おおよその生理周期: 28日ごと
出血日数: 5日間
出血量: 多い
生理痛: がまんできない
初潮: 12歳
妊娠歴: 妊娠0回
分娩歴: 分娩0回・流産0回・中絶0回
結婚: 未婚
婚姻歴: 未婚
入籍予定日: 0月0日
妊活中: いいえ
妊活期間: 0年0ヶ月
夫婦生活: 約0回/月
障害: ない
他院検査: ない
タイミング: タイミング指導0回
人工授精: 人工授精0回
体外受精・顕微授精: 体外受精・顕微授精0回
風疹ワクチン（ご本人様）: ある （パートナー様）: ある
紹介状: なし
媒体: その他 その他の場合はお答えください。: q
コメント: とくになし

健康状態: 良好
歯磨きの回数: 1回/日
喫煙: 以前吸っていた（1年前まで）
診察の希望: 最も良い方法で治してほしい
治療時間・期間の希望: 1回の治療時間を短く、期間は問わない

【主訴】
叢生

【希望装置】
装置の希望: あり