【胃内視鏡検査について】
⑴内視鏡を経口あるいは経鼻的に挿入し、咽頭、喉頭、食道・胃・十二指腸を観察します。
⑵のどや鼻の中に局所の麻酔(スプレーなど)をします。検査時間は 5 分ほどです。
⑶病変を認めた場合は、病理診断のため生検(組織の一部を採取する事)を行う事があります。

【麻酔(鎮静剤と鎮痛剤)を使用した経口胃内視鏡】
① 嗚咽感を感じやすいため、鎮静剤、鎮痛剤の使用をお勧めします。
② 麻酔後、眠くなり、リラックスして検査を受けられます。
③ 安全性を高めるため、呼吸・心拍モニター、酸素飽和度のモニターを装着します。
鎮静剤の使用により判断力の低下、ふらつき、転倒の危険性が高まります。
検査当日のお車の運転などはできません。

【経鼻内視鏡】
①鼻の粘膜が擦れるため、鼻出血や痛みが生じることがあります。
②鼻炎や鼻腔の形態により、内視鏡が通過しない場合は、口からの挿入に切り替えます。
③麻酔を使用しないので、検査後は自動車の運転等は問題なくできます。
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以下、記入し提出します

同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解しました
【経口胃内視鏡について】: 理解しました
【経鼻内視鏡について】: 理解しました
【経口法 / 経鼻法】: 経口法
【麻酔について】: 使用する

このたび、私が〇〇〇〇病院において、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。:
同意します。

署名年月日: 2023-11-28
メルプテスト病院 御中: 19752168
説明医師: 選択する
【大腸内視鏡検査とは】
大腸内視鏡検査(大腸カメラ)は大腸にできる病気(ポリープ・がん・炎症など)を発見し、適切な治療方法を選択するために行います。
点滴を行いながら、内視鏡をお尻から挿入し、大腸の中に空気を入れて膨らませながら組織の-部を紺子(かんし)でつまんで観察し、状況によってはポリープや腫瘍、粘膜の-部を切除し治療を行うこともあります。

【鎮静剤について】
検査の際に緊張や痛みを軽減するために鎮静剤を使用することができます。鎮静剤で呼吸
大腸の動きを抑えるための鎮痙薬とご希望の方には鎮静剤(静脈麻酔)を使用して、苦痛のない状態で検査を受けて頂けます。

ただし持病によってはこれらの薬を使用できない場合があります。
また鎮静剤を使用した場合、自動車、バイク、自転車などでの来院および当日の運転はできません。

【病変時の処置】
観察中、病変が見つかった場合、必要に応じて以下の処置を行うことがあります。
1)組織の一部を採取し、細胞の検査を行います。(生検)
2)人体に安全な色素を撒布して病変を明瞭にして診断の参考とします。(色素撒布)
3)日帰りで取れるポリープの場合は、ご希望があればその場で切除します。
4)出血などが見られた場合は、止血操作を行います。(内視鏡止血)

【検査後について】
検査終了後、しばらく院内でお休みいただきます。
病変を切除した場合、10 日間の飲酒・長湯(シャワー可)・運動・肉体労働・出張・旅行・腹圧をかける行為(腹筋トレーニング・重い荷物を持つ・排便時のいきみなど)が禁止です。

【偶発症】
当院では安全で正確な内視鏡検査を心がけておりますが、稀に偶発症が発生することがあります。
一例としては、前処置(下剤内服)に伴う、腸閉塞および腸穿孔、大腸内視鏡検査や組織検査による出血や穿孔、ショック(血圧低下)、使用薬剤によるアレルギー、ショック、静脈炎、呼吸抑制、一過性の健忘などの偶発症を起こす可能性があります。

このような場合には、止血処理・輸血・外科的手術などの緊急処置が必要になることがあります。
偶発症や緊急事態が生じた場合には、当院が責任を持って対応致します。
___________________________________
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以下、記入し提出します

同意書
【大腸内視鏡検査について】: 理解しました
【鎮静剤について】: 理解しました
【病変時の処置について】: 理解しました
【検査後について】: 理解しました
【偶発症について】: 理解しました

私は、大腸内視鏡検査を受けるにあたっての説明を受けて、その内容、必要性、偶発症の可能性を理解しましたので、その処置を選択し、実施を受けることを承諾します。
また鎮静剤の使用を希望する場合は、当日、自動車、バイク、自転車などの運転、重機や機械の操作や、危険を伴う仕事も行いません。:
理解しました。

【大腸内視鏡検査の同意】: 同意します
【鎮静剤使用の希望】: 希望します
【生検の希望】: 希望します
【ポリープの切除の希望】: 希望します

このたび、私が〇〇〇〇病院において、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。:
同意します。

署名年月日: 2023-09-28
メルプテスト病院 御中: 19752137
説明医師: 選択する
初診

主訴: 発熱
最高体温は1.0℃。

1月2日、 1時頃からの発熱
検査の希望: 新型コロナ
コロナPCR適応: サンプル回答
同症状の家族・知り合い: なし

元気さはいつも通り。 食欲あり。
周囲で流行している病気: なし ,発症年齢: 1歳ごろ
けいれんの種類: 熱性けいれん
使っているお薬を教えてください。: サンプル回答 眠れている

症状対応: サンプル回答

【患者希望】
その他: サンプル回答
医師の意見書希望: 登園許可証

【内服歴】
なし

【付箋】
家族の喫煙: なし
既往歴: なし
アレルギー歴: なし , 希望の薬形態: なし
けいれんの既往あり
集団生活: サンプル回答
解熱鎮痛剤希望: 内服
【胸部手術歴】: なし
【入院・手術歴】: なし
【良性乳腺疾患の既往】: なし
【既往歴・合併症】: 特記事項なし
【内服・サプリメント服用の有無】: なし
【月経状況】: 順調 【妊娠の可能性】: なし
【最終月経開始日】: 2023-11-20
【アレルギー歴】: なし
【検診歴】: 毎年
【前回検診歴】: 1年前 触診
【主訴・受診動機】
:
有症状 【主訴】: しこり
ひだり 数㎜程度 症状出現時期: 約1日前より

テスト

【妊娠歴】: なし 【出産歴】: なし
【不妊治療・ホルモン治療歴】: なし
【家族歴】: なし なし
【喫煙歴】: 吸わない 【飲酒歴】: 飲まない
【身長】: 身長 160㎝ 【体重】: 体重 50kg 【体重増減】: 5㎏以上減った
【運動習慣】: なし

【当院受診のきっかけ】: インターネット
問診表種類: 初診問診(前回受診から1か月以上空く方)
体温: 39.0℃
体重: 15kg
学校名(保育園、幼稚園): あらはた
症状: 発熱(最高50℃)・目やに・鼻汁・鼻閉・耳が痛い・咳・ゼイゼイ・咽頭痛・食欲不振・発疹
発症時期: 今日の15時から
経過: ~メールアドレス・LINEの登録をお勧め致します~
一般診療:順番が近くなった際,メールやLINEでお知らせが受け取れます。
予防接種:予約取得時や1日前のお知らせをメールやLINEで受け取れます。


☆★☆診察時間中に予防接種などの方が入ることがあります☆★☆
(例)7番の方⇒予防接種の方⇒8番の方

内服薬: ミヨが謝らないと話は終わらないと圧力をかけるモンペ母。「私さえ謝りさえすれば…」とプレッシャーを感じるミヨと期待通りの展
アレルギー: なし
生まれた週数: 50週0日
出生時体重: 1g
乳児期栄養: 母乳
既往歴: 水痘・おたふくかぜ・突発性発疹症・百日咳・肺炎・気管支炎・喘息・アトピー性皮膚炎・食物アレルギー・けいれん・詳細は 各種活動 > 予防接種・感染症 > 小児の新型コロナウイルス感染症の診療に関連した論文 からご確認ください。
入院歴: あり oohasimio 1歳3か月ごろ のバイクブランド「KTM」は、チューニングカーなどを手掛けるドイツのメーカー「BRABUS(ブ
手術歴: なし
薬の希望形状: 細粒
お子様の年齢を教えてください: 同意書該当
小児かかりつけ診療科は登録の有無: いいえ
「小児かかりつけ診療料」登録希望: はい
19384688
19384691
発症時期: 1週間くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
先行する感冒症状: なし
周囲に同様の症状: なし
咳の性状: 湿性咳嗽
黄色痰や緑色痰: あり
咳が悪化する時間帯: 一日中
小児喘息・咳喘息の既往: あり
感染後咳嗽のエピソード: あり
胸焼け・呑酸: なし
後鼻漏: なし
発症時期: 本日の1時から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪傾向
悪性腫瘍の既往歴: あり
希望内容: サンプル回答
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み
外傷エピソード: なし
痛みの性状: 移動する痛み
陽性症状 胸痛
陰性症状 腰痛・首の痛み・安静時痛・両足が動かない・発熱・悪寒戦慄・冷や汗・便失禁・尿失禁・息苦しい・吐き気・嘔吐・失神・その他
目撃者の有無: あり
失神時の状況: 立っていた
失神の前兆: はい
意識が回復するまでの時間: 5分以上
けいれん: あり
陽性症状 息苦しい
陰性症状 なし・激しい頭痛・胸が締め付けられる感じ・背中の激痛・痛みの移動・便が黒い・赤い・腹痛・吐き気・嘔吐・おしっこが漏れた・舌を噛んだ・その他
発症時期: 1週間くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 寛解傾向
症状の程度: 動くと息苦しい
平坦な道を早足で歩くと、息が苦しくなる
増悪タイミング: 歩く・階段を上るなど体を動かしている最中
寛解タイミング: 座った時
陽性症状 なし
陰性症状 熱(###℃)・冷や汗・嘔気・胸痛・じんましん・つばが飲み込みない・よだれが出る・手足のむくみ・1ヶ月以上続く咳・痰に血が混じる・黄色や緑色の痰・体重増加・タバコをよく吸う・その他
初診/再診: 初診
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望(他院)
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。:
はい

【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする

【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0

【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ

【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし

【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし

【内服薬】
内服薬: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【家族歴】
癌の家族歴(乳癌・子宮癌・卵巣癌): なし
家族歴: なし
In the past 4 weeks, how much of the time did your asthma keep you from getting as much done at work, school or at home?: All of the time
 During the past 4 weeks, how often have you had shortness of breath?: More than once a day
During the past 4 weeks, how often did your asthma symptoms (wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at night or earlier than usual in the morning?: 4 or more nights a week
During the past 4 weeks, how often have you used your rescue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)?: 3 or more times per day
ACT: 4
疾病名: ういg

治療内容: hl

1ヶ月に1回、オンライン診療を実施します。 ただし、3ヶ月に1回以上は直接の対面診療を行います。 : はい

 診察時又は電話にて事前予約を行います。 : はい

患者側:スマートフォン
医師側:医療機関のパソコン、タブレット端末等の情報通信機器
利用するオンライン診療システム:○○
なお、オンライン診療の間には、当該システムに付随するチャット機能を用いて、 以下の情報伝達を行うことがある。
・予約日時の調整
・ビデオ診察前後の時間調整 :
はい

・患者の心身の状態について、十分に必要な情報が得られていないと医師が判断した場合
・体調に変化が現れ、対面診療の必要性が認められた場合
・情報通信環境の障害等によりオンライン診療を行うことができない場合
 上記条件に該当した場合は、直接の対面診療に切り替えます。:
はい

オンライン診療の実施に際し、患者は診察に対し積極的に協力し、自身の心身に関する情報を医師に伝達する必要があります。: はい

当院で対応できない場合には、以下のクリニックに紹介します。
・(医療機関名)
・(医療機関名)
・(医療機関名)
など:
はい

(医師名)、(医師名)、(医師名)が対応します。: はい

想定されるセキュリティリスク
・医療機関・オンライン診療システム提供事業者、又は、患者が使用する端末に対する サイバー攻撃等による患者の個人情報の漏洩・改ざん等
医療機関及びオンライン診療システム提供事業者に課される事項
・オンライン診療の適切な実施に関する指針に定める情報セキュリティに関するルールを 厳守したシステムを構築し、常にその状態を保つこと
医師に課される事項
・セキュリティリスクを十分に勘案した上でオンライン診療システムを選択すること
・患者および医師がシステムを利用する際の権利、義務、リスク等を明示し、 かつ情報漏洩等のセキュリティリスク、医師・患者双方のセキュリティ対策の内容、患者への影響等について、平易に説明できるオンライン診療システム提供事業者を選択すること

なお、患者の行為により、セキュリティ事案や損害等が生じた場合、発生した直接的、 間接的、その他すべての損害について、医師は責任を負いません。:
はい

映像や音声等の保存は不要です: はい

・患者は使用するシステムに伴うリスクを把握する
例)生じうるリスク:スマートフォンの紛失や、ウイルス感染に伴う医療情報の漏洩等
 取りうる対策 :パスワード設定、生体認証設定、ウイルスソフトのインストール等
・患者はオンライン診療を行う際は、使用するアプリケーション、OS が適宜アップデートされることを確認する
・患者は医師側の了解なくビデオ通話を録音、録画、撮影してはならない
・患者は医師のアカウント等情報を診療に関わりのない第三者に提供してはならない
・患者は医師との通信中は、医師との同意がない限り第三者を参加させない
・患者は原則、医師側が求めない限り、あるいは指示に反して、チャット機能の利用やファイルの送付などは行わ ない。特に外部URL への誘導を含むチャットはセキュリティリスクが高いため行わない
・対面診療の例外として初診でオンライン診療を用いる場合、患者は、顔写真付きの身分証明書で本人証明を行う。顔写真付きの身分証明書を有さない場合は、二種類以上の身分証明書を用いて本人証明を行う。 :
はい

あなたは受診者本人ですか?: はい
ここまでの説明を受け、内容を理解し、納得して、オンライン診療の受診に同意される場合は、署名をお願いします。: 18461245