初診
頻尿・排尿時痛・下腹部の不快感
発症時期: 1日前から
思い当たる原因: 水分がたりなかった
今回の症状での他院受診歴: なし
医師への希望内容: 膀胱炎が心配
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
腰痛
【内服薬】
ロキソニン
【アレルギー】
セフゾンで湿疹
【社会生活歴】
妊娠: いいえ , 授乳: なし
飲酒歴: 週に2回 , 飲酒量: ビール2杯
喫煙歴: なし
頻尿・排尿時痛・下腹部の不快感
発症時期: 1日前から
思い当たる原因: 水分がたりなかった
今回の症状での他院受診歴: なし
医師への希望内容: 膀胱炎が心配
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
腰痛
【内服薬】
ロキソニン
【アレルギー】
セフゾンで湿疹
【社会生活歴】
妊娠: いいえ , 授乳: なし
飲酒歴: 週に2回 , 飲酒量: ビール2杯
喫煙歴: なし
受診歴:
初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: 頭痛
発症時期: 3日前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
いつもと同じ頭痛か: なし
痛みの性質: バットで殴られたような痛み
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み
持続時間: 数時間
その他の症状: 複視・構音障害
受診歴: いいえ
MRI検査: いいえ
薬の服用: いいえ
画像検査の希望: いいえ
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ
主訴: 頭痛
発症時期: 3日前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
いつもと同じ頭痛か: なし
痛みの性質: バットで殴られたような痛み
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み
持続時間: 数時間
その他の症状: 複視・構音障害
受診歴: いいえ
MRI検査: いいえ
薬の服用: いいえ
画像検査の希望: いいえ
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ
問診票選択
: HRT問診票
BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
最後の月経: 1歳
他院でのHRT歴: あり
期間: 1年2月～ 1年2月
異常: なし
他院での治療: あり／病名：サンプル回答
他院での内服薬: いいえ
不正性器出血: なし
妊娠可能性: なし
ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、舌のもつれなど: なし
既往歴: なし
繰り返しの死産・流産経験: あり
妊娠高血圧症候群・妊娠中毒症の既往歴: あり
薬アレルギー: なし
直近直後の手術: なし
家族歴
血栓症: あり
乳がんの家族歴: あり
その他・聞きたいこと等: サンプル回答
子宮摘出手術歴: あり
肝臓の既往歴: なし
乳癌の既往歴: あり
乳房のしこり: あり
婦人科系の癌の既往歴: なし
子宮筋腫・内膜症・筋腺症の既往歴: なし
狭心症、心筋梗塞、脳卒中、脳出血、脳梗塞、脳血管障害、肺血栓症、静脈血栓症、血栓症静脈炎などの既往歴: あり
先天性血栓性素因: なし
心臓・腎臓の指摘: あり
脂質代謝異常の指摘: なし
高血圧の指摘: なし
胆嚢炎・胆石の指摘: なし
糖尿病・耐糖能異常・高血糖の指摘: あり
片頭痛の指摘: なし
月経期・排卵期の激しい頭痛: なし
てんかんの指摘: なし
ポルフィリン症の指摘: あり
SLEの指摘: あり
: HRT問診票
BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
最後の月経: 1歳
他院でのHRT歴: あり
期間: 1年2月～ 1年2月
異常: なし
他院での治療: あり／病名：サンプル回答
他院での内服薬: いいえ
不正性器出血: なし
妊娠可能性: なし
ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、舌のもつれなど: なし
既往歴: なし
繰り返しの死産・流産経験: あり
妊娠高血圧症候群・妊娠中毒症の既往歴: あり
薬アレルギー: なし
直近直後の手術: なし
家族歴
血栓症: あり
乳がんの家族歴: あり
その他・聞きたいこと等: サンプル回答
子宮摘出手術歴: あり
肝臓の既往歴: なし
乳癌の既往歴: あり
乳房のしこり: あり
婦人科系の癌の既往歴: なし
子宮筋腫・内膜症・筋腺症の既往歴: なし
狭心症、心筋梗塞、脳卒中、脳出血、脳梗塞、脳血管障害、肺血栓症、静脈血栓症、血栓症静脈炎などの既往歴: あり
先天性血栓性素因: なし
心臓・腎臓の指摘: あり
脂質代謝異常の指摘: なし
高血圧の指摘: なし
胆嚢炎・胆石の指摘: なし
糖尿病・耐糖能異常・高血糖の指摘: あり
片頭痛の指摘: なし
月経期・排卵期の激しい頭痛: なし
てんかんの指摘: なし
ポルフィリン症の指摘: あり
SLEの指摘: あり
保護者氏名:
ｋｋｋ
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
同意日: 2025-04-02
【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
【他院の受診歴】
受診歴: なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
同意日: 2025-04-02
【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
【他院の受診歴】
受診歴: なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
説明医師:
選択する
生活習慣病受診目的:
糖尿病診療
【当院への受診歴】
初診
【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない
【受診目的】
生活習慣病の精査加療
【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: ない（検診でも異常を指摘されていない）
手術や外傷の既往: なし
【家族歴】
家族歴: 胆のう・膵臓疾患（胆のうポリープ・胆石・膵炎など）
【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: あ
【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: なし
降圧剤の使用: なし
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: なし
服用中の薬: なし
【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: なし
【社会生活歴】
配偶者: いる
子供: ２人
同居人: 配偶者・子供
【仕事】
仕事している
a
仕事内容: 医療・介護系
【生活習慣】
20歳時の体重: 60kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: あり
運動習慣: あり
運動の内容: 7000歩以上のウォーキング
運動の頻度: 週に4～5回
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: あり
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: あり
週3回以上の夕食後の夜食: あり
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に2～5回
週3回以上の朝食スキップ: なし
睡眠による十分な休養: あり
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【関心期】改善するつもりである（概ね6か月以内）
【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 173cm
体重（自己申告）: 65kgくらい
この1年間での体重変動: なし
食欲: 普通
日中の排尿: 5～7回
夜間の排尿: 1回も行かない
排便: 1日2～3回ある
睡眠: 睡眠時間：5～6時間以上
【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: わからない・おまかせ
医師への希望内容: a
【その他】
保険証: 来院時
交通: 徒歩・自転車
通院しやすい時間帯: 特に希望の曜日はない
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP
【当院への受診歴】
初診
【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない
【受診目的】
生活習慣病の精査加療
【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: ない（検診でも異常を指摘されていない）
手術や外傷の既往: なし
【家族歴】
家族歴: 胆のう・膵臓疾患（胆のうポリープ・胆石・膵炎など）
【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: あ
【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: なし
降圧剤の使用: なし
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: なし
服用中の薬: なし
【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: なし
【社会生活歴】
配偶者: いる
子供: ２人
同居人: 配偶者・子供
【仕事】
仕事している
a
仕事内容: 医療・介護系
【生活習慣】
20歳時の体重: 60kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: あり
運動習慣: あり
運動の内容: 7000歩以上のウォーキング
運動の頻度: 週に4～5回
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: あり
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: あり
週3回以上の夕食後の夜食: あり
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に2～5回
週3回以上の朝食スキップ: なし
睡眠による十分な休養: あり
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【関心期】改善するつもりである（概ね6か月以内）
【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 173cm
体重（自己申告）: 65kgくらい
この1年間での体重変動: なし
食欲: 普通
日中の排尿: 5～7回
夜間の排尿: 1回も行かない
排便: 1日2～3回ある
睡眠: 睡眠時間：5～6時間以上
【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: わからない・おまかせ
医師への希望内容: a
【その他】
保険証: 来院時
交通: 徒歩・自転車
通院しやすい時間帯: 特に希望の曜日はない
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP
来院種類:
人間ドック
自覚症状: なし
【既往歴】
既往歴: 糖尿病（境界型を含む）・高尿酸血症（内服なし）
【内服薬】
降圧剤・糖尿病薬
【アレルギー】
アレルギー: あり アレルギーは具体的には？: 卵・キシロカイン
【検査歴】
胃カメラ歴: ない
大腸カメラ: ない
腹部エコー歴: ない
【内視鏡関連】
【鎮静剤希望】: なし
【手術歴】
手術歴: なし
【業務歴】
これまで就いた職業を選んでください: 会社員
【特定健診問診】
問診1 血圧を下げる薬の服用: なし
問診2 血糖を下げる薬の服用: なし
問診3 コレステロールを下げる薬の服用: なし
問診4 脳卒中の治療: いいえ
問診5 心臓病の治療: いいえ
問診6 腎不全の治療: いいえ
問診7 貧血: いいえ
問診8-1 喫煙習慣: なし
問診9 20歳からの体重増加: いいえ
問診10 週2日以上の運動: いいえ
問診11 1日1時間以上の歩行: はい
問診12 同年齢における歩く速度: いいえ
問診13 かんで食べるときの状態: なんでもかめる
問診14 食べる速度: ふつう
問診15 就寝前の夕食: いいえ
問診16 3食以外の間食: ほとんど摂取しない
問診17 朝食を抜くことが3回以上: いいえ
問診18 お酒を飲む頻度: 週1～2日
問診19 飲酒量: 1合未満
問診20 睡眠の休養: いいえ
問診21 運動や食生活の改善: 改善するつもりである（概ね6ヶ月以内）
問診22 保健指導を受けたい: いいえ
【その他】
【妊娠・授乳の有無】: なし
【緊急連絡先】
連絡先氏名: テスト 1234
自覚症状: なし
【既往歴】
既往歴: 糖尿病（境界型を含む）・高尿酸血症（内服なし）
【内服薬】
降圧剤・糖尿病薬
【アレルギー】
アレルギー: あり アレルギーは具体的には？: 卵・キシロカイン
【検査歴】
胃カメラ歴: ない
大腸カメラ: ない
腹部エコー歴: ない
【内視鏡関連】
【鎮静剤希望】: なし
【手術歴】
手術歴: なし
【業務歴】
これまで就いた職業を選んでください: 会社員
【特定健診問診】
問診1 血圧を下げる薬の服用: なし
問診2 血糖を下げる薬の服用: なし
問診3 コレステロールを下げる薬の服用: なし
問診4 脳卒中の治療: いいえ
問診5 心臓病の治療: いいえ
問診6 腎不全の治療: いいえ
問診7 貧血: いいえ
問診8-1 喫煙習慣: なし
問診9 20歳からの体重増加: いいえ
問診10 週2日以上の運動: いいえ
問診11 1日1時間以上の歩行: はい
問診12 同年齢における歩く速度: いいえ
問診13 かんで食べるときの状態: なんでもかめる
問診14 食べる速度: ふつう
問診15 就寝前の夕食: いいえ
問診16 3食以外の間食: ほとんど摂取しない
問診17 朝食を抜くことが3回以上: いいえ
問診18 お酒を飲む頻度: 週1～2日
問診19 飲酒量: 1合未満
問診20 睡眠の休養: いいえ
問診21 運動や食生活の改善: 改善するつもりである（概ね6ヶ月以内）
問診22 保健指導を受けたい: いいえ
【その他】
【妊娠・授乳の有無】: なし
【緊急連絡先】
連絡先氏名: テスト 1234
初診ですか？再診ですか？:
初診
主訴: 出血がある
出血発症時期: わからない
出血量: 多い（便器が真っ赤になるくらい） 色: 赤黒い
他院通院中: 併存症あり
緑内障
【既往歴】
大腸カメラ歴: あり（時期不明） , 肛門手術歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
キシロカイン
【家族歴】
大腸癌: 母
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
主訴: 出血がある
出血発症時期: わからない
出血量: 多い（便器が真っ赤になるくらい） 色: 赤黒い
他院通院中: 併存症あり
緑内障
【既往歴】
大腸カメラ歴: あり（時期不明） , 肛門手術歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
キシロカイン
【家族歴】
大腸癌: 母
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし