その他気になること:
なし
来院歴: あり
お薬ロッカー利用希望: 話を聞いてみたい
診察費用の提示: 詳細見積を希望
ペット保険窓口精算: ペット保険には加入していません
【稟告】
診察目的: 薬
来院歴: あり
お薬ロッカー利用希望: 話を聞いてみたい
診察費用の提示: 詳細見積を希望
ペット保険窓口精算: ペット保険には加入していません
【稟告】
診察目的: 薬
医療従事者（ー）
介護（ー）
【主訴】
主訴: かゆみ
発症時期: 1日前から
全身
【既往歴】
アトピー性皮膚炎
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【受診経路】
知り合いの紹介
介護（ー）
【主訴】
主訴: かゆみ
発症時期: 1日前から
全身
【既往歴】
アトピー性皮膚炎
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【受診経路】
知り合いの紹介
【大腸内視鏡検査とは】
大腸内視鏡検査（大腸カメラ）は大腸にできる病気（ポリープ・がん・炎症など）を発見し、適切な治療方法を選択するために行います。
点滴を行いながら、内視鏡をお尻から挿入し、大腸の中に空気を入れて膨らませながら組織の－部を紺子（かんし）でつまんで観察し、状況によってはポリープや腫瘍、粘膜の－部を切除し治療を行うこともあります。
【鎮静剤について】
検査の際に緊張や痛みを軽減するために鎮静剤を使用することができます。鎮静剤で呼吸
大腸の動きを抑えるための鎮痙薬とご希望の方には鎮静剤（静脈麻酔）を使用して、苦痛のない状態で検査を受けて頂けます。
ただし持病によってはこれらの薬を使用できない場合があります。
また鎮静剤を使用した場合、自動車、バイク、自転車などでの来院および当日の運転はできません。
【病変時の処置】
観察中、病変が見つかった場合、必要に応じて以下の処置を行うことがあります。
１）組織の一部を採取し、細胞の検査を行います。（生検）
２）人体に安全な色素を撒布して病変を明瞭にして診断の参考とします。（色素撒布）
３）日帰りで取れるポリープの場合は、ご希望があればその場で切除します。
４）出血などが見られた場合は、止血操作を行います。（内視鏡止血）
【検査後について】
検査終了後、しばらく院内でお休みいただきます。
病変を切除した場合、10 日間の飲酒・長湯（シャワー可）・運動・肉体労働・出張・旅行・腹圧をかける行為（腹筋トレーニング・重い荷物を持つ・排便時のいきみなど）が禁止です。
【偶発症】
当院では安全で正確な内視鏡検査を心がけておりますが、稀に偶発症が発生することがあります。
一例としては、前処置（下剤内服）に伴う、腸閉塞および腸穿孔、大腸内視鏡検査や組織検査による出血や穿孔、ショック（血圧低下）、使用薬剤によるアレルギー、ショック、静脈炎、呼吸抑制、一過性の健忘などの偶発症を起こす可能性があります。
このような場合には、止血処理・輸血・外科的手術などの緊急処置が必要になることがあります。
偶発症や緊急事態が生じた場合には、当院が責任を持って対応致します。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
: 以下、記入し提出します
同意書
【大腸内視鏡検査について】: 理解しました
【鎮静剤について】: 理解しました
【病変時の処置について】: 理解しました
【検査後について】: 理解しました
【偶発症について】: 理解しました
私は、大腸内視鏡検査を受けるにあたっての説明を受けて、その内容、必要性、偶発症の可能性を理解しましたので、その処置を選択し、実施を受けることを承諾します。
また鎮静剤の使用を希望する場合は、当日、自動車、バイク、自転車などの運転、重機や機械の操作や、危険を伴う仕事も行いません。: 理解しました。
【大腸内視鏡検査の同意】: 同意します
【鎮静剤使用の希望】: 希望します
【生検の希望】: 希望します
【ポリープの切除の希望】: 希望します
このたび、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: 同意します。
署名年月日: 2025-01-29
大腸内視鏡検査（大腸カメラ）は大腸にできる病気（ポリープ・がん・炎症など）を発見し、適切な治療方法を選択するために行います。
点滴を行いながら、内視鏡をお尻から挿入し、大腸の中に空気を入れて膨らませながら組織の－部を紺子（かんし）でつまんで観察し、状況によってはポリープや腫瘍、粘膜の－部を切除し治療を行うこともあります。
【鎮静剤について】
検査の際に緊張や痛みを軽減するために鎮静剤を使用することができます。鎮静剤で呼吸
大腸の動きを抑えるための鎮痙薬とご希望の方には鎮静剤（静脈麻酔）を使用して、苦痛のない状態で検査を受けて頂けます。
ただし持病によってはこれらの薬を使用できない場合があります。
また鎮静剤を使用した場合、自動車、バイク、自転車などでの来院および当日の運転はできません。
【病変時の処置】
観察中、病変が見つかった場合、必要に応じて以下の処置を行うことがあります。
１）組織の一部を採取し、細胞の検査を行います。（生検）
２）人体に安全な色素を撒布して病変を明瞭にして診断の参考とします。（色素撒布）
３）日帰りで取れるポリープの場合は、ご希望があればその場で切除します。
４）出血などが見られた場合は、止血操作を行います。（内視鏡止血）
【検査後について】
検査終了後、しばらく院内でお休みいただきます。
病変を切除した場合、10 日間の飲酒・長湯（シャワー可）・運動・肉体労働・出張・旅行・腹圧をかける行為（腹筋トレーニング・重い荷物を持つ・排便時のいきみなど）が禁止です。
【偶発症】
当院では安全で正確な内視鏡検査を心がけておりますが、稀に偶発症が発生することがあります。
一例としては、前処置（下剤内服）に伴う、腸閉塞および腸穿孔、大腸内視鏡検査や組織検査による出血や穿孔、ショック（血圧低下）、使用薬剤によるアレルギー、ショック、静脈炎、呼吸抑制、一過性の健忘などの偶発症を起こす可能性があります。
このような場合には、止血処理・輸血・外科的手術などの緊急処置が必要になることがあります。
偶発症や緊急事態が生じた場合には、当院が責任を持って対応致します。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
: 以下、記入し提出します
同意書
【大腸内視鏡検査について】: 理解しました
【鎮静剤について】: 理解しました
【病変時の処置について】: 理解しました
【検査後について】: 理解しました
【偶発症について】: 理解しました
私は、大腸内視鏡検査を受けるにあたっての説明を受けて、その内容、必要性、偶発症の可能性を理解しましたので、その処置を選択し、実施を受けることを承諾します。
また鎮静剤の使用を希望する場合は、当日、自動車、バイク、自転車などの運転、重機や機械の操作や、危険を伴う仕事も行いません。: 理解しました。
【大腸内視鏡検査の同意】: 同意します
【鎮静剤使用の希望】: 希望します
【生検の希望】: 希望します
【ポリープの切除の希望】: 希望します
このたび、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: 同意します。
署名年月日: 2025-01-29
署名:
説明医師:
選択する
【胃内視鏡検査について】
⑴内視鏡を経口あるいは経鼻的に挿入し、咽頭、喉頭、食道・胃・十二指腸を観察します。
⑵のどや鼻の中に局所の麻酔（スプレーなど）をします。検査時間は 5 分ほどです。
⑶病変を認めた場合は、病理診断のため生検（組織の一部を採取する事）を行う事があります。
【麻酔（鎮静剤と鎮痛剤）を使用した経口胃内視鏡】
① 嗚咽感を感じやすいため、鎮静剤、鎮痛剤の使用をお勧めします。
② 麻酔後、眠くなり、リラックスして検査を受けられます。
③ 安全性を高めるため、呼吸・心拍モニター、酸素飽和度のモニターを装着します。
鎮静剤の使用により判断力の低下、ふらつき、転倒の危険性が高まります。
検査当日のお車の運転などはできません。
【経鼻内視鏡】
①鼻の粘膜が擦れるため、鼻出血や痛みが生じることがあります。
②鼻炎や鼻腔の形態により、内視鏡が通過しない場合は、口からの挿入に切り替えます。
③麻酔を使用しないので、検査後は自動車の運転等は問題なくできます。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
: 以下、記入し提出します
同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解しました
【経口胃内視鏡について】: 理解できないので説明を希望します
【経鼻内視鏡について】: 理解しました
【経口法 / 経鼻法】: 経口法
【麻酔について】: 使用しない
このたび、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: 同意します。
署名年月日: 2025-04-25
⑴内視鏡を経口あるいは経鼻的に挿入し、咽頭、喉頭、食道・胃・十二指腸を観察します。
⑵のどや鼻の中に局所の麻酔（スプレーなど）をします。検査時間は 5 分ほどです。
⑶病変を認めた場合は、病理診断のため生検（組織の一部を採取する事）を行う事があります。
【麻酔（鎮静剤と鎮痛剤）を使用した経口胃内視鏡】
① 嗚咽感を感じやすいため、鎮静剤、鎮痛剤の使用をお勧めします。
② 麻酔後、眠くなり、リラックスして検査を受けられます。
③ 安全性を高めるため、呼吸・心拍モニター、酸素飽和度のモニターを装着します。
鎮静剤の使用により判断力の低下、ふらつき、転倒の危険性が高まります。
検査当日のお車の運転などはできません。
【経鼻内視鏡】
①鼻の粘膜が擦れるため、鼻出血や痛みが生じることがあります。
②鼻炎や鼻腔の形態により、内視鏡が通過しない場合は、口からの挿入に切り替えます。
③麻酔を使用しないので、検査後は自動車の運転等は問題なくできます。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
: 以下、記入し提出します
同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解しました
【経口胃内視鏡について】: 理解できないので説明を希望します
【経鼻内視鏡について】: 理解しました
【経口法 / 経鼻法】: 経口法
【麻酔について】: 使用しない
このたび、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: 同意します。
署名年月日: 2025-04-25
署名:
説明医師:
選択する
残尿感:
1
排尿後、2時間以内にトイレに行きたくなったことはあ りましたか？ : ほとんどいつも
排尿の途中で尿が切れることがありますか？ : ほとんどいつも
排尿を我慢するのがつらいことがありましたか？: 2回に1回以上
尿の勢いが弱いことがありましたか？ : 2回に1回以上
排尿時にいきむ必要がありましたか？ : 5回に1回未満
夜寝てから朝起きるまで、何回トイレに行きましたか？ : 1回
排尿後、2時間以内にトイレに行きたくなったことはあ りましたか？ : ほとんどいつも
排尿の途中で尿が切れることがありますか？ : ほとんどいつも
排尿を我慢するのがつらいことがありましたか？: 2回に1回以上
尿の勢いが弱いことがありましたか？ : 2回に1回以上
排尿時にいきむ必要がありましたか？ : 5回に1回未満
夜寝てから朝起きるまで、何回トイレに行きましたか？ : 1回
IPSS（国際前立腺症状スコア）:
21
QOL: 1
QOL: 1
あなたの腫れ・むくみは、突然あらわれて、数日で消えますか？:
はい
あなたの腫れ・むくみは、片足や片手、皮膚の一部など部分的に起こりますか？: はい
腫れた部分を指で5〜15秒ほど強く押したとき、へこんでもすぐに元に戻りますか？: はい
蚊に刺されたときのように、ぷっくりとした境界明瞭な皮膚の膨らみや赤みはありますか？: いいえ
強いかゆみはありますか？: いいえ
腫れ、むくみの持続時間: 2〜3日続くことが多い（1日以上続く）
腫れ・むくみの部位: 手や腕・足（ふとももや膝から足首）
原因不明の腹痛歴: いいえ
これまでに、急に、くちびる、まぶた、舌、口の中、顔、首が大きく腫れて、｢のどのつまり｣、｢息苦しい（呼吸困難）｣、「話しづらい」などと感じたことがありますか？: いいえ
皮膚の腫れ・むくみ、腹痛は、何度かくり返し起こっていますか？: はい
ご家族に、あなたと同じような腫れ・むくみ、腹痛を経験したことのある方はいますか？: いいえ
ご家族に、命にかかわるような呼吸困難を経験したことのある方はいますか？: いいえ
こんなときに、腫れ・むくみが起こったことがありますか？: 特になし
腫れ・むくみは、何歳ごろから始まりましたか？: 20-29歳
腫れ・むくみや腹痛が起こる前に、何か前兆（だるさ、チクチク感、吐き気、発疹など）を感じますか？: はい
腫れ・むくみを治療したとき、お薬（抗ヒスタミン薬、エピネフリン、ステロイド）が効かなかったことはありますか？: はい
内服薬: NSAIDs
あなたの腫れ・むくみは、片足や片手、皮膚の一部など部分的に起こりますか？: はい
腫れた部分を指で5〜15秒ほど強く押したとき、へこんでもすぐに元に戻りますか？: はい
蚊に刺されたときのように、ぷっくりとした境界明瞭な皮膚の膨らみや赤みはありますか？: いいえ
強いかゆみはありますか？: いいえ
腫れ、むくみの持続時間: 2〜3日続くことが多い（1日以上続く）
腫れ・むくみの部位: 手や腕・足（ふとももや膝から足首）
原因不明の腹痛歴: いいえ
これまでに、急に、くちびる、まぶた、舌、口の中、顔、首が大きく腫れて、｢のどのつまり｣、｢息苦しい（呼吸困難）｣、「話しづらい」などと感じたことがありますか？: いいえ
皮膚の腫れ・むくみ、腹痛は、何度かくり返し起こっていますか？: はい
ご家族に、あなたと同じような腫れ・むくみ、腹痛を経験したことのある方はいますか？: いいえ
ご家族に、命にかかわるような呼吸困難を経験したことのある方はいますか？: いいえ
こんなときに、腫れ・むくみが起こったことがありますか？: 特になし
腫れ・むくみは、何歳ごろから始まりましたか？: 20-29歳
腫れ・むくみや腹痛が起こる前に、何か前兆（だるさ、チクチク感、吐き気、発疹など）を感じますか？: はい
腫れ・むくみを治療したとき、お薬（抗ヒスタミン薬、エピネフリン、ステロイド）が効かなかったことはありますか？: はい
内服薬: NSAIDs
遺伝性血管性浮腫（HAE）:
13
昼間遺尿軽症の程度: 半分よりすくない
昼間遺尿重症の頻度: ほとんど常に
排便の頻度: ほぼ半分
排便時の状況（いきみの有無）: 半分よりすくない
排尿頻度（少ない）有無: ほとんどない
排尿こらえ姿勢の有無: ほぼ半分
尿意切迫感の有無: わからない
排尿困難の有無: ほぼ半分
排尿時痛の有無: わからない
ストレスの有無: はい
DVSS:
14
喫煙開始年齢:
20歳
1日の喫煙本数: 20本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 20歳
1年0ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: １
禁煙を決意した理由: 健康のため・金銭的な理由
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らしたときに、次のいずれかがあった（イライラ ・眠気 ・神経質 ・胃のむかつき ・落ち着かない ・脈が遅い ・集中しにくい ・手のふるえ ・ゆううつ ・食欲または体重増加 ・頭痛）・上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
1日の喫煙本数: 20本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 20歳
1年0ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: １
禁煙を決意した理由: 健康のため・金銭的な理由
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らしたときに、次のいずれかがあった（イライラ ・眠気 ・神経質 ・胃のむかつき ・落ち着かない ・脈が遅い ・集中しにくい ・手のふるえ ・ゆううつ ・食欲または体重増加 ・頭痛）・上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
TDSスコア:
3