診療科:
内科
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
保険証の写真を撮影してください。（撮影できないとき、質問を無視してください。）:
初診
体温: 36.5℃
身長158cm、体重55kg
20歳時の体重：: 57kg 最大既往体重：: 59kg 23歳
主訴: 甲状腺疾患
甲状腺疾患の種類: 甲状腺腫大
診断のきっかけ: 健康診断
発症時期: 今回初めて
自覚症状: なし
【運動習慣】: なし
アレルギー: なし
【既往歴】
特になし
【家族歴】
（高血圧）父・（脂質異常症） 父、母・（脳血管障害）母・（心疾患）父・（癌） 父母
【アレルギー】
薬剤、食品名: なし
【社会生活歴】
飲酒: 週に1回 ビール350ml 喫煙: なし
職業: 会社員
体温: 36.5℃
身長158cm、体重55kg
20歳時の体重：: 57kg 最大既往体重：: 59kg 23歳
主訴: 甲状腺疾患
甲状腺疾患の種類: 甲状腺腫大
診断のきっかけ: 健康診断
発症時期: 今回初めて
自覚症状: なし
【運動習慣】: なし
アレルギー: なし
【既往歴】
特になし
【家族歴】
（高血圧）父・（脂質異常症） 父、母・（脳血管障害）母・（心疾患）父・（癌） 父母
【アレルギー】
薬剤、食品名: なし
【社会生活歴】
飲酒: 週に1回 ビール350ml 喫煙: なし
職業: 会社員
受診理由:
カゼ症状
抗原検査: 溶連菌が流行
発達も気になる
症状: 咳・鼻汁・鼻閉・かんしゃくが強い
発症時期: 2日前から
【既往歴】
持病: 喘息・中耳炎、水いぼ
【内服薬】
内服薬: 手帳持参
【アレルギー】
アレルギー: 卵、もも
【その他】
周囲のコロナ陽性者: なし
ワクチン接種歴: なし
抗原検査: 溶連菌が流行
発達も気になる
症状: 咳・鼻汁・鼻閉・かんしゃくが強い
発症時期: 2日前から
【既往歴】
持病: 喘息・中耳炎、水いぼ
【内服薬】
内服薬: 手帳持参
【アレルギー】
アレルギー: 卵、もも
【その他】
周囲のコロナ陽性者: なし
ワクチン接種歴: なし
再来
処方医からの話: 前回と同じ
服薬状況: 毎回服用
残薬: なし
服薬時の体調の変化: なかった
他機関受診: なし
一般薬などの使用: なし
病歴の変化: 変化なし
後発薬希望: する
質問事項: サンプル回答
処方医からの話: 前回と同じ
服薬状況: 毎回服用
残薬: なし
服薬時の体調の変化: なかった
他機関受診: なし
一般薬などの使用: なし
病歴の変化: 変化なし
後発薬希望: する
質問事項: サンプル回答
記入者:
家族息子
既往歴: 膀胱癌と胃癌で手術をしている。
輸血: あり
家族歴: 高血圧症・心臓病・糖尿病
職歴についてご記入ください: 無職
家族構成: 同居（息子夫婦、孫）
介護保険申請: なし
受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で入浴をしている
利手: 右手
精密検査: 希望する
介護保険申請: 不明
受診のきっかけ: 最近、同じ事を何度も聞いてくる。物忘れが多く、物がなくなったと騒ぐことが多くなった。
既往歴: 膀胱癌と胃癌で手術をしている。
輸血: あり
家族歴: 高血圧症・心臓病・糖尿病
職歴についてご記入ください: 無職
家族構成: 同居（息子夫婦、孫）
介護保険申請: なし
受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で入浴をしている
利手: 右手
精密検査: 希望する
介護保険申請: 不明
受診のきっかけ: 最近、同じ事を何度も聞いてくる。物忘れが多く、物がなくなったと騒ぐことが多くなった。
主訴:
咳・鼻水・倦怠感・味覚障害・頭痛
現在の体温: 36.8℃
コロナ感染者との接触歴: なし
今年インフルエンザの予防接種: 未
1週間以内に周囲でインフルエンザと診断された人: なし
2週間以内に周囲で新型コロナウイルスと診断された人: なし
2週間以内に新型コロナウイルス感染者と接触した可能性: なし
現在治療中の病気: なし
内服薬: ロキソニン
アレルギー: なし
現在の体温: 36.8℃
コロナ感染者との接触歴: なし
今年インフルエンザの予防接種: 未
1週間以内に周囲でインフルエンザと診断された人: なし
2週間以内に周囲で新型コロナウイルスと診断された人: なし
2週間以内に新型コロナウイルス感染者と接触した可能性: なし
現在治療中の病気: なし
内服薬: ロキソニン
アレルギー: なし
再診
投薬希望・検査結果を知りたい・いつもとは全く違う症状で来院
希望処方: 前回と同様の処方
処方希望日数: 90日
診断病名: 喘息・COPD（慢性閉塞性肺疾患）
喘息の病状/症状経過: 症状は特に変わっていない。
この4週間に、喘息のせいで職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか？: 全くない
この4週間に、どのくらい息切れがしましたか？: 全くない
この4週間に、喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目が覚めたり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどのくらいありましたか？: 全くない
この4週間に、発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？: 全くない
この4週間に、自分自身の喘息をどの程度コントロールできたと思いますか？: 完全にできた
COPD（慢性閉塞性肺疾患）の病状/症状経過: 症状は良くなったり、悪くなったりしている。
mMRCグレード: 2
希望する検査結果説明: 超音波（エコー）
主訴: 食欲低下
発症時期: わからない
医師への希望内容: なし
投薬希望・検査結果を知りたい・いつもとは全く違う症状で来院
希望処方: 前回と同様の処方
処方希望日数: 90日
診断病名: 喘息・COPD（慢性閉塞性肺疾患）
喘息の病状/症状経過: 症状は特に変わっていない。
この4週間に、喘息のせいで職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか？: 全くない
この4週間に、どのくらい息切れがしましたか？: 全くない
この4週間に、喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目が覚めたり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどのくらいありましたか？: 全くない
この4週間に、発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？: 全くない
この4週間に、自分自身の喘息をどの程度コントロールできたと思いますか？: 完全にできた
COPD（慢性閉塞性肺疾患）の病状/症状経過: 症状は良くなったり、悪くなったりしている。
mMRCグレード: 2
希望する検査結果説明: 超音波（エコー）
主訴: 食欲低下
発症時期: わからない
医師への希望内容: なし
ACT:
25
診療科：:
整形外科
仕事上のケガや病気
主訴: 転倒・傷がある・痛い・書類希望 チクチクした痛み・体動時痛
上記以外の書類希望
不明な点があればお尋ねください。: 特になし
発症時期: 2週間くらい前から
歩行困難: 起居動作困難（脊椎圧迫骨折疑い）
思い当たる原因: 特になし
職場に怪我をしたことや病気になったことを伝えていますか？
職務上のケガや病気の治療には、原則として、健康保険証は使えません。: 伝えていない（または、一人で作業していた）
発生日時: 2024年10月24日、10時ごろ
症状のある場所: 頚部痛・肩関節痛・上腕痛
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
運動習慣：: まあまあ運動している
運動回数: 3日
診断書: 不要
マイナ保険証: 情報取得同意した。
他の医療機関からの紹介状をお持ちですか？: 紹介状なし
現在、他の医療機関に通院していますか？: 通院なし。
この1年間で健診（特定健診及び高齢者健診に限る）を受診しましたか？: 健診なし
希望内容: 特にありません
性別: 男性
既往歴: 高血圧
手術歴: なし
家族歴: なし
内服薬: 降圧薬
アレルギー: なし
飲酒: 週3回程度 , 1回あたりの飲酒量: 日本酒1合
喫煙: 吸わない
かかりつけの病院: なし
受診のきっかけ: ご家族や知人の方の紹介で
仕事上のケガや病気
主訴: 転倒・傷がある・痛い・書類希望 チクチクした痛み・体動時痛
上記以外の書類希望
不明な点があればお尋ねください。: 特になし
発症時期: 2週間くらい前から
歩行困難: 起居動作困難（脊椎圧迫骨折疑い）
思い当たる原因: 特になし
職場に怪我をしたことや病気になったことを伝えていますか？
職務上のケガや病気の治療には、原則として、健康保険証は使えません。: 伝えていない（または、一人で作業していた）
発生日時: 2024年10月24日、10時ごろ
症状のある場所: 頚部痛・肩関節痛・上腕痛
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
運動習慣：: まあまあ運動している
運動回数: 3日
診断書: 不要
マイナ保険証: 情報取得同意した。
他の医療機関からの紹介状をお持ちですか？: 紹介状なし
現在、他の医療機関に通院していますか？: 通院なし。
この1年間で健診（特定健診及び高齢者健診に限る）を受診しましたか？: 健診なし
希望内容: 特にありません
性別: 男性
既往歴: 高血圧
手術歴: なし
家族歴: なし
内服薬: 降圧薬
アレルギー: なし
飲酒: 週3回程度 , 1回あたりの飲酒量: 日本酒1合
喫煙: 吸わない
かかりつけの病院: なし
受診のきっかけ: ご家族や知人の方の紹介で
部位:
要介護 2
Key Person: あり 同居している
がん
ADL: A2 (外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている)
いろいろ
月曜日 (ちとせクリニック)・火曜日 (ちとせクリニック)・水曜日 (ちとせクリニック)・木曜日 (ちとせクリニック)・金曜日 (ちとせクリニック)・土曜日 (ちとせクリニック)・日曜日 (ちとせクリニック)
訪問治療介入の理由: 動けない
急ぎの程度: 緊急
事業所名: ちとせクリニック
担当者: ちとせクリニック ちとせクリニック
【既往歴】
いろいろ
Key Person: あり 同居している
がん
ADL: A2 (外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている)
いろいろ
月曜日 (ちとせクリニック)・火曜日 (ちとせクリニック)・水曜日 (ちとせクリニック)・木曜日 (ちとせクリニック)・金曜日 (ちとせクリニック)・土曜日 (ちとせクリニック)・日曜日 (ちとせクリニック)
訪問治療介入の理由: 動けない
急ぎの程度: 緊急
事業所名: ちとせクリニック
担当者: ちとせクリニック ちとせクリニック
【既往歴】
いろいろ