症状:
痛い・疲れる・片目が外側や内側を向いている・まぶたがピクピクする・チカチカしたものが見える・できものがある
主訴: まぶたがピクピクする
症状部位: 両眼
発症時期: 2年前から 突然発症。
症状経過: 増悪寛解を繰り返す
眼鏡・コンタクト使用なし
【既往歴】
アレルギー(花粉など) 目の病気: なし・飛蚊症 , 手術歴: なし
【アレルギー】
犬、生卵
【家族歴】
なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
主訴: まぶたがピクピクする
症状部位: 両眼
発症時期: 2年前から 突然発症。
症状経過: 増悪寛解を繰り返す
眼鏡・コンタクト使用なし
【既往歴】
アレルギー(花粉など) 目の病気: なし・飛蚊症 , 手術歴: なし
【アレルギー】
犬、生卵
【家族歴】
なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
主訴:
痛い
発症時期: 7日前から
症状経過: 変化なし
思い当たる原因: 特になし
初発の症状: いいえ , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
喫煙年数: 20年
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒: 月4回程度
喫煙: 以前吸っていた（1日20本くらい）
【既往歴】
なし
手術歴: 腰部脊柱管狭窄症
【内服薬】
なし
発症時期: 7日前から
症状経過: 変化なし
思い当たる原因: 特になし
初発の症状: いいえ , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
喫煙年数: 20年
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒: 月4回程度
喫煙: 以前吸っていた（1日20本くらい）
【既往歴】
なし
手術歴: 腰部脊柱管狭窄症
【内服薬】
なし
部位:
美容皮膚科
気になる悩み: 部分痩せ
最も気になる悩み: ダイエット
気になる部位: 首
気になり始めた時期: 本日の1時から
施術希望: 相談のみ
普段からの日焼け: なし
日焼け止めの使用: なし
日光過敏: なし
麻酔の副作用: なし
ホームケア: 洗顔
施術予算: 〜3万円
来院回数: 週1回
【既往歴】
特になし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし アレルギー: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: なし
喫煙: なし
気になる悩み: 部分痩せ
最も気になる悩み: ダイエット
気になる部位: 首
気になり始めた時期: 本日の1時から
施術希望: 相談のみ
普段からの日焼け: なし
日焼け止めの使用: なし
日光過敏: なし
麻酔の副作用: なし
ホームケア: 洗顔
施術予算: 〜3万円
来院回数: 週1回
【既往歴】
特になし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし アレルギー: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: なし
喫煙: なし
希望部位:
Oのみ
脱毛経験: ない
ムダ毛処理の方法: 家庭用光脱毛器
脱毛箇所の日焼け: なし
スキンタイプ: Ⅱ型
脱毛箇所のアートメイクなど: ある
皮膚トラブル: ケロイド
罹患中の病気: ある サンプル回答
内服薬: ない
既往歴: サンプル回答
薬剤アレルギー: ない
当てはまる場合はチェックしてください。: 妊娠中
妊娠中施術: 了承：時期変更
シェービング代について: 了承
シェーバー持参・替刃購入について: 了承
シェーバー購入について: 持参のシェーバーが使用不可なら購入希望
脱毛理由: カミソリ負けをしてしまう
初回施術なし: 了承
年齢: 18歳以上
脱毛経験: ない
ムダ毛処理の方法: 家庭用光脱毛器
脱毛箇所の日焼け: なし
スキンタイプ: Ⅱ型
脱毛箇所のアートメイクなど: ある
皮膚トラブル: ケロイド
罹患中の病気: ある サンプル回答
内服薬: ない
既往歴: サンプル回答
薬剤アレルギー: ない
当てはまる場合はチェックしてください。: 妊娠中
妊娠中施術: 了承：時期変更
シェービング代について: 了承
シェーバー持参・替刃購入について: 了承
シェーバー購入について: 持参のシェーバーが使用不可なら購入希望
脱毛理由: カミソリ負けをしてしまう
初回施術なし: 了承
年齢: 18歳以上
初診
内視鏡希望
胃カメラと大腸内視鏡
これまでに胃カメラ検査の経験はありますか？: いいえ
経口or経鼻: 医師と相談する
ピロリ菌検査歴: なし
胃カメラ動機: 健診二次
大腸カメラ歴: 未
ポリペク希望: あり
内服やポリープサイズによってポリペクできない可能性
採血が必要: 確認済
排便の頻度: 毎日
排便: 下痢あり
鎮静剤: 医師との相談を希望する
下剤の服用場所の希望を教えてください。: 医師との相談を希望する
大腸カメラ目的: 腹部膨満感・腹痛
薬や食べ物でアレルギー症状がでたことはありますか？: はい
大豆・たまごのアレルギーはありませんか？: はい
今までに歯医者さんで麻酔の注射を受けて具合が悪くなったことはありますか？: はい
緑内障、または眼圧が高いと言われたことはありますか？: はい
心臓の病気がありますか？: いいえ
高血圧、糖尿病、甲状腺機能亢進症やその他、現在治療中の病気はありますか？: はい
血液をサラサラにするお薬を普段飲んでいますか？: はい
(男性の方へ)前立腺肥大と言われたことはありますか？※女性の方はそのまま「次へ」を押してください: はい
(女性の方へ)現在授乳中、または妊娠の可能性はありますか？※男性の方はそのまま「次へ」を押してください: いいえ
他院通院中: 併存症あり
具体的な病名は？: 高血圧
医師への希望内容: サンプル回答
妊娠の可能性：: なし
授乳：: なし
美容への興味: ニキビ・ニキビ跡治療
【既往歴】
既往歴: なし
【内服薬】
現在、他院で処方されているお薬はありますか？: なし
【アレルギー】
アレルギー: あり
アレルギーは具体的には？: 大豆
【社会生活歴】
飲酒: 毎日
喫煙: ex-smoker（1本/日）
【その他】
当院を知ったきっかけ: 通りがかり
内視鏡希望
胃カメラと大腸内視鏡
これまでに胃カメラ検査の経験はありますか？: いいえ
経口or経鼻: 医師と相談する
ピロリ菌検査歴: なし
胃カメラ動機: 健診二次
大腸カメラ歴: 未
ポリペク希望: あり
内服やポリープサイズによってポリペクできない可能性
採血が必要: 確認済
排便の頻度: 毎日
排便: 下痢あり
鎮静剤: 医師との相談を希望する
下剤の服用場所の希望を教えてください。: 医師との相談を希望する
大腸カメラ目的: 腹部膨満感・腹痛
薬や食べ物でアレルギー症状がでたことはありますか？: はい
大豆・たまごのアレルギーはありませんか？: はい
今までに歯医者さんで麻酔の注射を受けて具合が悪くなったことはありますか？: はい
緑内障、または眼圧が高いと言われたことはありますか？: はい
心臓の病気がありますか？: いいえ
高血圧、糖尿病、甲状腺機能亢進症やその他、現在治療中の病気はありますか？: はい
血液をサラサラにするお薬を普段飲んでいますか？: はい
(男性の方へ)前立腺肥大と言われたことはありますか？※女性の方はそのまま「次へ」を押してください: はい
(女性の方へ)現在授乳中、または妊娠の可能性はありますか？※男性の方はそのまま「次へ」を押してください: いいえ
他院通院中: 併存症あり
具体的な病名は？: 高血圧
医師への希望内容: サンプル回答
妊娠の可能性：: なし
授乳：: なし
美容への興味: ニキビ・ニキビ跡治療
【既往歴】
既往歴: なし
【内服薬】
現在、他院で処方されているお薬はありますか？: なし
【アレルギー】
アレルギー: あり
アレルギーは具体的には？: 大豆
【社会生活歴】
飲酒: 毎日
喫煙: ex-smoker（1本/日）
【その他】
当院を知ったきっかけ: 通りがかり
胃カメラ検査をご希望の方へに同意書の記入をお願いしております。
以下の内容をご確認いただき、ご署名下さい。
また、ご不明な点がございましたら、お気軽に医師/やクリニックスタッフまでお問い合わせ下さい。
ーーーーー
【検査・処置名とその内容】 上部消化管内視鏡検査【目的・方法・合併症】〈目的〉咽頭、食道、胃、十二指腸の病変に対して内視鏡を挿入し観察、撮影する検査です。また症状がない場合にも健康診断目的で行うことや内視鏡治療後、外科手術後の経過観察目的などで検査を行うことがあります。〈方法〉検査前に胃の粘液を取り除くための薬を服用して頂きます。その後麻酔のための薬を服用していただきます。（経鼻内視鏡検査の場合は鼻腔のむくみをとる薬を噴霧し咽頭麻酔を行います。必要に応じ鼻腔にチューブを挿入し鼻粘膜に麻酔薬を浸潤させます。）次に、胃や腸の動きを抑える薬を注射する場合があります。咽頭反射が強い患者様、ご希望のある患者様には鎮静剤を使用することがあります。その後に内視鏡を口（経鼻の場合は鼻）から挿入し食道、胃、十二指腸の一部を観察します。（経鼻内視鏡は鼻からの検査が困難な場合口からの挿入になるか、検査中止となります。）〈考えられる合併症〉カメラの擦過等による出血や、穿孔（穴が開く）、咽頭痛などがあります。出血や穿孔の場合外科的手術が必要になることがあります。また、検査前に服用する薬や注射、鎮静剤などの薬物により重篤なアレルギーなどの副作用を起こす可能性があります。また、抗血栓薬中止に伴う合併症として脳梗塞、心筋梗塞等の血栓症があります。鎮静剤は個人差がありますが、呼吸抑制、循環抑制があり、息が浅くなったり血圧が低下する可能性があります。また重篤になるとショック状態や呼吸停止に至り生命に関わる危険性があります。酸素投与や点滴等で対応しますが、危険な場合は検査を中止する場合があります。上部消化管内視鏡検査全体からすると検査前に使用する薬や注射で起きる偶発症の発生頻度は３万５千人に１人、死亡頻度は200万人に1名です。内視鏡検査による偶発症（消化管穿孔、出血など）の発生頻度は2万検査に１回、死亡頻度は77万検査に1名です、（日本内視鏡学会 第６回全国調査）また、経鼻内視鏡検査の場合は加えて鼻出血、鼻痛（数日続く場合もあります）を来す場合があります。【他の検査方法】胃透視（バリウム検査）があります。この場合は細胞検査などを行うことができません。また、胃透視で病変を認める場合は内視鏡検査が必要になります。
この度処置・検査を受けるにあたり担当医師からその内容、危険性等について十分な説明を受け了解しましたので、その実施に同意します。また、それに関連し医師が必要と認めた治療行為を受けることを承諾します。また、同意書の一部を受領しました。
:
大腸カメラ検査をご希望の方へに同意書の記入をお願いしております。
以下の内容をご確認いただき、ご署名下さい。
また、ご不明な点がございましたら、お気軽に医師/やクリニックスタッフまでお問い合わせ下さい。
ーーーーーーー
【検査・処置名とその内容】 下部消化管内視鏡検査および大腸ポリープ切除【目的・方法・合併症】〈目的〉大腸の病気を見つけるための検査です。症状がない場合でも健康診断の二次検査として行うことや、治療後の経過観察目的などで検査を行うことがあります。検査で大腸ポリープを認める場合があります。全てが癌化するわけではありませんが、大きくなると癌化したり、一部に癌が生じる可能性が高くなります。すでに癌化している場合も、粘膜内にとどまる早期病変であれば、多くは内視鏡的に切除することが可能です。同日に内視鏡治療が可能であれば切除を行います。尚、大きさ、個数によっては同日に切除ができない場合もあります。〈方法〉前日に前処置薬である下剤を内服し、さらに当日に大腸の内容物を除去するための腸管洗浄剤を内服します。検査時に腸の動きを抑える鎮痙剤を注射する場合があります。肛門より内視鏡を挿入し、検査を行います。不安感が強い場合や痛みが強い場合などは鎮静剤を使用することがあります。必要に応じて組織採取（生検）、顕微鏡検査（病理検査）を行います。大腸ポリープがあれば可能ならスネア（ループ状のワイヤー）や鉗子を用いて切除を行います（コールドポリペクトミー）。また、大きさ、形態によってはポリープの下層に生理食塩水を注入し、スネアに高周波電流を通して焼き切ります（EMR）。切除後は必要に応じてクリップなどで止血を行い切除後の出血を予防します。（クリップは数日から数か月で自然に脱落するといわれています。）切除したポリープは回収し、病理検査でがん細胞の有無などを調べます。結果により追加で外科治療が必要な場合があります。〈考えられる合併症〉下剤や腸管洗浄剤で腸管内圧が上昇し、腸閉塞、腸管穿孔（腸に穴が開く）、敗血症を来すことがあります。また、脱水による循環不全や誤嚥により肺炎、気道閉塞を来すことがあります。内視鏡検査やポリープ切除により出血や腸管穿孔を生じることがあります。この場合外科的手術が必要になることがあります。また、検査前に服用する薬や注射、鎮静剤などの薬物により重篤なアレルギーなどの副作用を起こす可能性があります。抗血栓薬中止に伴う合併症として脳梗塞、心筋梗塞等の血栓症があります。鎮静剤は個人差がありますが、呼吸抑制、循環抑制で息が浅くなったり血圧が低下する可能性や、重篤になるとショック状態や呼吸停止に至り生命に関わる危険性があります。酸素投与や点滴等で対応しますが、危険な場合は検査を中止する場合があります。日本消化器内視鏡学会の全国集計では下部消化管内視鏡検査の合併症は総検査数3,815,118件に対し438件（0.011％）で、17例の死亡報告があります（2008年～2012年）。またEMRでの偶発症の発生頻度は0.564％と通常の内視鏡検査と比較し高くなっており、死亡例は4例報告があります。副作用、偶発症が起きた場合は緊急内視鏡止血、手術などが必要になる場合がありますが、最善の処置、治療を行います。【他の検査方法】注腸透視（バリウム検査）、大腸CT、大腸カプセル内視鏡検査があります。この場合は細胞検査などを行うことができません。また、ポリープ切除は内視鏡検査以外では外科的手術による切除となります。
この度処置・検査を受けるにあたり担当医師からその内容、危険性等について十分な説明を受け了解しましたので、その実施に同意します。また、それに関連し医師が必要と認めた治療行為を受けることを承諾します。また、同意書の一部を受領しました。:
以下の内容をご確認いただき、ご署名下さい。
また、ご不明な点がございましたら、お気軽に医師/やクリニックスタッフまでお問い合わせ下さい。
ーーーーー
【検査・処置名とその内容】 上部消化管内視鏡検査【目的・方法・合併症】〈目的〉咽頭、食道、胃、十二指腸の病変に対して内視鏡を挿入し観察、撮影する検査です。また症状がない場合にも健康診断目的で行うことや内視鏡治療後、外科手術後の経過観察目的などで検査を行うことがあります。〈方法〉検査前に胃の粘液を取り除くための薬を服用して頂きます。その後麻酔のための薬を服用していただきます。（経鼻内視鏡検査の場合は鼻腔のむくみをとる薬を噴霧し咽頭麻酔を行います。必要に応じ鼻腔にチューブを挿入し鼻粘膜に麻酔薬を浸潤させます。）次に、胃や腸の動きを抑える薬を注射する場合があります。咽頭反射が強い患者様、ご希望のある患者様には鎮静剤を使用することがあります。その後に内視鏡を口（経鼻の場合は鼻）から挿入し食道、胃、十二指腸の一部を観察します。（経鼻内視鏡は鼻からの検査が困難な場合口からの挿入になるか、検査中止となります。）〈考えられる合併症〉カメラの擦過等による出血や、穿孔（穴が開く）、咽頭痛などがあります。出血や穿孔の場合外科的手術が必要になることがあります。また、検査前に服用する薬や注射、鎮静剤などの薬物により重篤なアレルギーなどの副作用を起こす可能性があります。また、抗血栓薬中止に伴う合併症として脳梗塞、心筋梗塞等の血栓症があります。鎮静剤は個人差がありますが、呼吸抑制、循環抑制があり、息が浅くなったり血圧が低下する可能性があります。また重篤になるとショック状態や呼吸停止に至り生命に関わる危険性があります。酸素投与や点滴等で対応しますが、危険な場合は検査を中止する場合があります。上部消化管内視鏡検査全体からすると検査前に使用する薬や注射で起きる偶発症の発生頻度は３万５千人に１人、死亡頻度は200万人に1名です。内視鏡検査による偶発症（消化管穿孔、出血など）の発生頻度は2万検査に１回、死亡頻度は77万検査に1名です、（日本内視鏡学会 第６回全国調査）また、経鼻内視鏡検査の場合は加えて鼻出血、鼻痛（数日続く場合もあります）を来す場合があります。【他の検査方法】胃透視（バリウム検査）があります。この場合は細胞検査などを行うことができません。また、胃透視で病変を認める場合は内視鏡検査が必要になります。
この度処置・検査を受けるにあたり担当医師からその内容、危険性等について十分な説明を受け了解しましたので、その実施に同意します。また、それに関連し医師が必要と認めた治療行為を受けることを承諾します。また、同意書の一部を受領しました。
:
大腸カメラ検査をご希望の方へに同意書の記入をお願いしております。
以下の内容をご確認いただき、ご署名下さい。
また、ご不明な点がございましたら、お気軽に医師/やクリニックスタッフまでお問い合わせ下さい。
ーーーーーーー
【検査・処置名とその内容】 下部消化管内視鏡検査および大腸ポリープ切除【目的・方法・合併症】〈目的〉大腸の病気を見つけるための検査です。症状がない場合でも健康診断の二次検査として行うことや、治療後の経過観察目的などで検査を行うことがあります。検査で大腸ポリープを認める場合があります。全てが癌化するわけではありませんが、大きくなると癌化したり、一部に癌が生じる可能性が高くなります。すでに癌化している場合も、粘膜内にとどまる早期病変であれば、多くは内視鏡的に切除することが可能です。同日に内視鏡治療が可能であれば切除を行います。尚、大きさ、個数によっては同日に切除ができない場合もあります。〈方法〉前日に前処置薬である下剤を内服し、さらに当日に大腸の内容物を除去するための腸管洗浄剤を内服します。検査時に腸の動きを抑える鎮痙剤を注射する場合があります。肛門より内視鏡を挿入し、検査を行います。不安感が強い場合や痛みが強い場合などは鎮静剤を使用することがあります。必要に応じて組織採取（生検）、顕微鏡検査（病理検査）を行います。大腸ポリープがあれば可能ならスネア（ループ状のワイヤー）や鉗子を用いて切除を行います（コールドポリペクトミー）。また、大きさ、形態によってはポリープの下層に生理食塩水を注入し、スネアに高周波電流を通して焼き切ります（EMR）。切除後は必要に応じてクリップなどで止血を行い切除後の出血を予防します。（クリップは数日から数か月で自然に脱落するといわれています。）切除したポリープは回収し、病理検査でがん細胞の有無などを調べます。結果により追加で外科治療が必要な場合があります。〈考えられる合併症〉下剤や腸管洗浄剤で腸管内圧が上昇し、腸閉塞、腸管穿孔（腸に穴が開く）、敗血症を来すことがあります。また、脱水による循環不全や誤嚥により肺炎、気道閉塞を来すことがあります。内視鏡検査やポリープ切除により出血や腸管穿孔を生じることがあります。この場合外科的手術が必要になることがあります。また、検査前に服用する薬や注射、鎮静剤などの薬物により重篤なアレルギーなどの副作用を起こす可能性があります。抗血栓薬中止に伴う合併症として脳梗塞、心筋梗塞等の血栓症があります。鎮静剤は個人差がありますが、呼吸抑制、循環抑制で息が浅くなったり血圧が低下する可能性や、重篤になるとショック状態や呼吸停止に至り生命に関わる危険性があります。酸素投与や点滴等で対応しますが、危険な場合は検査を中止する場合があります。日本消化器内視鏡学会の全国集計では下部消化管内視鏡検査の合併症は総検査数3,815,118件に対し438件（0.011％）で、17例の死亡報告があります（2008年～2012年）。またEMRでの偶発症の発生頻度は0.564％と通常の内視鏡検査と比較し高くなっており、死亡例は4例報告があります。副作用、偶発症が起きた場合は緊急内視鏡止血、手術などが必要になる場合がありますが、最善の処置、治療を行います。【他の検査方法】注腸透視（バリウム検査）、大腸CT、大腸カプセル内視鏡検査があります。この場合は細胞検査などを行うことができません。また、ポリープ切除は内視鏡検査以外では外科的手術による切除となります。
この度処置・検査を受けるにあたり担当医師からその内容、危険性等について十分な説明を受け了解しましたので、その実施に同意します。また、それに関連し医師が必要と認めた治療行為を受けることを承諾します。また、同意書の一部を受領しました。:
体温:
測っていない
説明文理解: はい
接種回数: 2回目
体調不良: サンプル回答
通院状況: サンプル回答
薬: いない
1ヶ月以内の病気: 無
特別な病気: なし
呼吸器系疾患: はい
: 1年2月ごろ
: 現在治療中
近親者の先天性免疫不全: はい
けいれん: ある（1回ぐらい）
最後におこしたのはいつごろですか。: 1年2月ごろ
アレルギー: ない
予防接種での体調不良: 予防接種名・症状：サンプル回答
近親者の予防接種での異常: 予防接種名・症状：サンプル回答
近親者の感染症: サンプル回答
1カ月以内予防接種: いいえ
妊娠: はい
出生時・乳幼児期の異常: サンプル回答
: 出産体重1g
質問: サンプル回答
同意: 同意します
説明文理解: はい
接種回数: 2回目
体調不良: サンプル回答
通院状況: サンプル回答
薬: いない
1ヶ月以内の病気: 無
特別な病気: なし
呼吸器系疾患: はい
: 1年2月ごろ
: 現在治療中
近親者の先天性免疫不全: はい
けいれん: ある（1回ぐらい）
最後におこしたのはいつごろですか。: 1年2月ごろ
アレルギー: ない
予防接種での体調不良: 予防接種名・症状：サンプル回答
近親者の予防接種での異常: 予防接種名・症状：サンプル回答
近親者の感染症: サンプル回答
1カ月以内予防接種: いいえ
妊娠: はい
出生時・乳幼児期の異常: サンプル回答
: 出産体重1g
質問: サンプル回答
同意: 同意します
署名:
職業:
サンプル回答
既婚
BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
症状・来院理由: 不妊相談
現症での受診: なし
子宮がん検診歴: あり ／最終検診: 1年2月ごろ 検査結果: 異常あり
初経: 1才 閉経: 1才
最終月経: 2025-04-06
月経周期: 1日周期で2日間続く 不順
月経量: 中 月経痛: なし
鎮痛剤の服用: なし
性交渉の経験: なし
アレルギー: あり／詳細：サンプル回答
喫煙: なし
既往歴: なし
内服薬: あり／薬名：サンプル回答
妊娠歴: あり
妊娠: 1回 うち: 人工中絶（1回）
その他気になることなど: サンプル回答
認知: 家族からの紹介
選択理由: 口コミを見て/聞いて
既婚
BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
症状・来院理由: 不妊相談
現症での受診: なし
子宮がん検診歴: あり ／最終検診: 1年2月ごろ 検査結果: 異常あり
初経: 1才 閉経: 1才
最終月経: 2025-04-06
月経周期: 1日周期で2日間続く 不順
月経量: 中 月経痛: なし
鎮痛剤の服用: なし
性交渉の経験: なし
アレルギー: あり／詳細：サンプル回答
喫煙: なし
既往歴: なし
内服薬: あり／薬名：サンプル回答
妊娠歴: あり
妊娠: 1回 うち: 人工中絶（1回）
その他気になることなど: サンプル回答
認知: 家族からの紹介
選択理由: 口コミを見て/聞いて