初診
主訴: 腎機能低下・浮腫
部位: 足
発症時期: 3ヶ月前から
思い当たる原因: なし
今回の症状での他院受診歴: なし
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
主訴: 腎機能低下・浮腫
部位: 足
発症時期: 3ヶ月前から
思い当たる原因: なし
今回の症状での他院受診歴: なし
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
主訴:
鼻汁
鼻汁の発症時期: 2日前から
鼻汁の性状: 色付きの鼻水 , 1回あたりの飲酒量: テスト ,喫煙年数: 10年間
【その他】
体重: 60kg
【内服薬】
内服薬: なし
飲めない薬の形状: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒: 月に4回
喫煙歴: あり（7本/日）
【既往歴】
既往歴: なし
鼻汁の発症時期: 2日前から
鼻汁の性状: 色付きの鼻水 , 1回あたりの飲酒量: テスト ,喫煙年数: 10年間
【その他】
体重: 60kg
【内服薬】
内服薬: なし
飲めない薬の形状: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒: 月に4回
喫煙歴: あり（7本/日）
【既往歴】
既往歴: なし
150cm 48kg
AB型
主訴: 子宮がん検診希望
＜子宮がん検診＞
希望する検診: その他
医師への希望: 卵巣嚢腫が心配
結婚歴: 離婚 パートナー: なし
子宮癌検診歴: あり 忘れました 検診結果: 異常なし
初潮: 10歳 閉経: 50歳
性交経験: あり
妊娠歴: あり（3回） 自然流産: 1回 中絶: なし 外妊: なし 出産: 3回 帝切: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
脳卒中・高血圧・脂質異常症
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: あり（叔母 乳がん 子宮内膜癌）
【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【既往歴】
なし・花粉症
手術歴: なし
【内服薬】
なし
主訴: 子宮がん検診希望
＜子宮がん検診＞
希望する検診: その他
医師への希望: 卵巣嚢腫が心配
結婚歴: 離婚 パートナー: なし
子宮癌検診歴: あり 忘れました 検診結果: 異常なし
初潮: 10歳 閉経: 50歳
性交経験: あり
妊娠歴: あり（3回） 自然流産: 1回 中絶: なし 外妊: なし 出産: 3回 帝切: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
脳卒中・高血圧・脂質異常症
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: あり（叔母 乳がん 子宮内膜癌）
【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【既往歴】
なし・花粉症
手術歴: なし
【内服薬】
なし
症状:
痛い・腫れている
主訴: 痛い
疼痛部位: 目の表面
ゴロゴロ , 外傷: いいえ
症状部位: 右眼
発症時期: 3日前から 緩徐発症。
症状経過: 横ばい
眼鏡・コンタクト使用なし
【既往歴】
高血圧 目の病気: なし , 手術歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
主訴: 痛い
疼痛部位: 目の表面
ゴロゴロ , 外傷: いいえ
症状部位: 右眼
発症時期: 3日前から 緩徐発症。
症状経過: 横ばい
眼鏡・コンタクト使用なし
【既往歴】
高血圧 目の病気: なし , 手術歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
主訴:
痛い・違和感・つっぱる
発症時期: 本日の6時から
症状経過: 良くなっている
思い当たる原因: わからない
初発の症状: はい
医師への希望: 朝起きると、かかとがこわばって痛みがあり歩きにくいが、徐々に痛みもなくなり良くなる。毎日その繰り返しです , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
月経: 閉経後 , 妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: 毎日飲む
喫煙: なし
【既往歴】
なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
発症時期: 本日の6時から
症状経過: 良くなっている
思い当たる原因: わからない
初発の症状: はい
医師への希望: 朝起きると、かかとがこわばって痛みがあり歩きにくいが、徐々に痛みもなくなり良くなる。毎日その繰り返しです , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
月経: 閉経後 , 妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: 毎日飲む
喫煙: なし
【既往歴】
なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
部位:
一般皮膚科
主訴: 痒み
部位: 手・いんぶ
発症時期: 1週間前から
治療歴: なし
【既往歴】
アトピー性皮膚炎・アレルギー性鼻炎
【内服薬】
アレジオン
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒: 毎日飲む
喫煙: なし
主訴: 痒み
部位: 手・いんぶ
発症時期: 1週間前から
治療歴: なし
【既往歴】
アトピー性皮膚炎・アレルギー性鼻炎
【内服薬】
アレジオン
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒: 毎日飲む
喫煙: なし
職業:
サンプル回答
既婚
BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
連絡可能電話番号: 自宅
症状・来院理由: 外陰部／膣にかゆみ／痛みがある
現症での受診: あり
子宮がん検診歴: なし
初経: 1才
最終月経: 2025-03-26 ～: 2025-03-26
月経周期: 1日周期で2日間続く 順
月経量: 少 月経痛: 強
鎮痛剤の服用: あり／薬名：サンプル回答
性交渉の経験: なし
アレルギー: あり／詳細：サンプル回答
喫煙: なし
既往歴: なし
内服薬: なし
妊娠歴: あり
妊娠: 1回 うち: 分娩（1回）
分娩詳細
（１）: 1才 1週 1g 女 経腟分娩 出生場所: サンプル回答 異常: なし
その他気になることなど: サンプル回答
既婚
BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
連絡可能電話番号: 自宅
症状・来院理由: 外陰部／膣にかゆみ／痛みがある
現症での受診: あり
子宮がん検診歴: なし
初経: 1才
最終月経: 2025-03-26 ～: 2025-03-26
月経周期: 1日周期で2日間続く 順
月経量: 少 月経痛: 強
鎮痛剤の服用: あり／薬名：サンプル回答
性交渉の経験: なし
アレルギー: あり／詳細：サンプル回答
喫煙: なし
既往歴: なし
内服薬: なし
妊娠歴: あり
妊娠: 1回 うち: 分娩（1回）
分娩詳細
（１）: 1才 1週 1g 女 経腟分娩 出生場所: サンプル回答 異常: なし
その他気になることなど: サンプル回答
処置名称:
ダーマペン
ダーマペンは、にきび跡、毛穴のたるみ・開き、小じわ、二の腕の角化（毛孔性苔癬）などに対する治療です。皮膚に麻酔を施し、極細針で皮膚の真皮層まで微細な穴を開けると、皮膚の修復機能が高まり、コラーゲンやエラスチンなどの増生が促され、肌質を改善させます。
手順：麻酔薬（リドカイン10%）を塗布し、約30分間お待ちいただきます。
麻酔薬を拭き取り、薬液を患部に塗布後、医師がダーマペンを当てます。
施術中から出血、ヒリヒリ感、赤みはでます。
その後、患部のクーリングを行い、止血確認後、終了。
施術時間は、全顔で約1時間です。
経過：直後～3日間位、多少の出血、赤み、ヒリヒリ感が起きることもあります。
当日は洗顔、基礎化粧は可能ですが、お化粧は控えて下さい。翌日からお化粧は可能です。
当日、激しい運動により、汗でチクチクと痛がゆさを感じることもあります。
不快感が続くようでしたら患部をぬれタオルや保冷剤などで冷やしてください。
また、深く当てた箇所は、小さい痂皮となって脱落することもあります。
お手持ちの保湿剤などをご使用ください。
2週間目以降であれば、ピーリングなど他の施術は可能です。
治療後は肌の乾燥・日焼けにご注意ください。
頻度：3～4週間毎、3～5回程度をおすすめします。
次の場合はダーマペン治療を受けることができません。
・妊娠中・麻酔薬のアレルギーのある方
・アトピー性皮膚炎や湿疹、かぶれのため、赤み、痒みが強い場所
・赤く膿んだにきびができている場所（赤みが引いたら治療可）
・ケロイド体質
・出血傾向で毛細血管が目立つ場所
・肝斑や日焼け後の色素沈着が強い場所
以上の内容につき、納得理解いたしましたので治療を受けることに同意致します。
: 以下記入し提出します。
【治療の説明】: 説明を希望します
【治療手順】: 説明を希望します
【治療経過と注意事項】: 説明を希望します
【禁忌事項】: 理解しました
【施術の同意】: 同意します
このたび、私が谷村皮フ科において、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: はい。同意します
署名年月日: 2025-03-02
ダーマペンは、にきび跡、毛穴のたるみ・開き、小じわ、二の腕の角化（毛孔性苔癬）などに対する治療です。皮膚に麻酔を施し、極細針で皮膚の真皮層まで微細な穴を開けると、皮膚の修復機能が高まり、コラーゲンやエラスチンなどの増生が促され、肌質を改善させます。
手順：麻酔薬（リドカイン10%）を塗布し、約30分間お待ちいただきます。
麻酔薬を拭き取り、薬液を患部に塗布後、医師がダーマペンを当てます。
施術中から出血、ヒリヒリ感、赤みはでます。
その後、患部のクーリングを行い、止血確認後、終了。
施術時間は、全顔で約1時間です。
経過：直後～3日間位、多少の出血、赤み、ヒリヒリ感が起きることもあります。
当日は洗顔、基礎化粧は可能ですが、お化粧は控えて下さい。翌日からお化粧は可能です。
当日、激しい運動により、汗でチクチクと痛がゆさを感じることもあります。
不快感が続くようでしたら患部をぬれタオルや保冷剤などで冷やしてください。
また、深く当てた箇所は、小さい痂皮となって脱落することもあります。
お手持ちの保湿剤などをご使用ください。
2週間目以降であれば、ピーリングなど他の施術は可能です。
治療後は肌の乾燥・日焼けにご注意ください。
頻度：3～4週間毎、3～5回程度をおすすめします。
次の場合はダーマペン治療を受けることができません。
・妊娠中・麻酔薬のアレルギーのある方
・アトピー性皮膚炎や湿疹、かぶれのため、赤み、痒みが強い場所
・赤く膿んだにきびができている場所（赤みが引いたら治療可）
・ケロイド体質
・出血傾向で毛細血管が目立つ場所
・肝斑や日焼け後の色素沈着が強い場所
以上の内容につき、納得理解いたしましたので治療を受けることに同意致します。
: 以下記入し提出します。
【治療の説明】: 説明を希望します
【治療手順】: 説明を希望します
【治療経過と注意事項】: 説明を希望します
【禁忌事項】: 理解しました
【施術の同意】: 同意します
このたび、私が谷村皮フ科において、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: はい。同意します
署名年月日: 2025-03-02
谷村皮フ科 御中:
説明医師:
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