新患（メルプ）
【他院への通院】: なし
【既往歴】: サンプル回答
【来院主目的】: 内視鏡検査希望
【その他の症状】: サンプル回答
【ＧＴＦ歴】: サンプル回答
【予約の有無】: サンプル回答
【希望する内視鏡は？】: GF
検査に際し、鎮静剤使用希望しますか。: 鎮静剤希望する
【内視鏡を希望した理由】: 出血あり
【どのような出血？】: サンプル回答
【ＣＦ歴】: サンプル回答
【家系に癌の方は？】: サンプル回答
【手術歴】: なし
【医師に伝えたいこと】: サンプル回答
【他院からの処方】: サンプル回答
【その他】: サンプル回答
【体温】: サンプル回答
【社会生活歴】
【飲酒】: サンプル回答
【喫煙】: サンプル回答
（妊娠の可能性）: ある
【アレルギー】: なし
【その他】
【当院を知ったきっかけ】: インターネット
どのサイトでみかけましたか？: Google
【他院への通院】: なし
【既往歴】: サンプル回答
【来院主目的】: 内視鏡検査希望
【その他の症状】: サンプル回答
【ＧＴＦ歴】: サンプル回答
【予約の有無】: サンプル回答
【希望する内視鏡は？】: GF
検査に際し、鎮静剤使用希望しますか。: 鎮静剤希望する
【内視鏡を希望した理由】: 出血あり
【どのような出血？】: サンプル回答
【ＣＦ歴】: サンプル回答
【家系に癌の方は？】: サンプル回答
【手術歴】: なし
【医師に伝えたいこと】: サンプル回答
【他院からの処方】: サンプル回答
【その他】: サンプル回答
【体温】: サンプル回答
【社会生活歴】
【飲酒】: サンプル回答
【喫煙】: サンプル回答
（妊娠の可能性）: ある
【アレルギー】: なし
【その他】
【当院を知ったきっかけ】: インターネット
どのサイトでみかけましたか？: Google
なし
飲酒: なし
喫煙: なし
当院を知ったきっかけ: インターネット（当院ホームページなど）
当院ホームページはどこで知りましたか？: 検索サイトから（ヤフー、グーグルなど）
アレルギーの有無: アレルギーなし
紹介状 サンプル回答
ピロリ菌検査歴: ある
結果はどうでしたか？: 陽性だったので除菌して除菌成功した
排便状況: 1日1回
職業を教えてください: 会社員
体重は何kgですか？: 1.0kg
目的: サンプル回答
妊娠・授乳の有無: 妊娠も授乳もしていない
飲酒: なし
喫煙: なし
当院を知ったきっかけ: インターネット（当院ホームページなど）
当院ホームページはどこで知りましたか？: 検索サイトから（ヤフー、グーグルなど）
アレルギーの有無: アレルギーなし
紹介状 サンプル回答
ピロリ菌検査歴: ある
結果はどうでしたか？: 陽性だったので除菌して除菌成功した
排便状況: 1日1回
職業を教えてください: 会社員
体重は何kgですか？: 1.0kg
目的: サンプル回答
妊娠・授乳の有無: 妊娠も授乳もしていない
診察
主訴: 発熱
【インフルエンザ検査】: 希望しない
インフルエンザの流行: あり（家族）
インフルワクチン：: 2回接種 今日から
その他症状: 咳
不機嫌
最高体温: 最高1.0℃
体温: 1.0℃
集団生活: あり サンプル回答
集団生活あり サンプル回答
休園・休校: あり
登園・登校自粛: あり 1日前から
家族症状: あり 父
24時間以内発熱: あり
連絡先: サンプル回答
コロナ感染: います
濃厚接触者: です
サンプル回答
【既往歴】: サンプル回答
【体重】: 1.0kg
【アレルギー】: サンプル回答
サンプル回答
他院受診あり
主訴: 発熱
【インフルエンザ検査】: 希望しない
インフルエンザの流行: あり（家族）
インフルワクチン：: 2回接種 今日から
その他症状: 咳
不機嫌
最高体温: 最高1.0℃
体温: 1.0℃
集団生活: あり サンプル回答
集団生活あり サンプル回答
休園・休校: あり
登園・登校自粛: あり 1日前から
家族症状: あり 父
24時間以内発熱: あり
連絡先: サンプル回答
コロナ感染: います
濃厚接触者: です
サンプル回答
【既往歴】: サンプル回答
【体重】: 1.0kg
【アレルギー】: サンプル回答
サンプル回答
他院受診あり
初診
体重1kg
主訴: 発熱
サンプル回答
周囲で流行している病気: なし
希望する意見書の種類: 治癒証明書
医師への希望内容: サンプル回答
【既往歴】
初発の痙攣は1歳ごろ
【他院の受診歴】
サンプル回答
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
サンプル回答
体重1kg
主訴: 発熱
サンプル回答
周囲で流行している病気: なし
希望する意見書の種類: 治癒証明書
医師への希望内容: サンプル回答
【既往歴】
初発の痙攣は1歳ごろ
【他院の受診歴】
サンプル回答
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
サンプル回答
《初診》
来院経路: 家族が受診
アレルギー: 喘息
園名・学校名: サンプル回答
妊娠中・出生時の異常: サンプル回答
出生週数: 1週
出生体重: 1g
産院: サンプル回答
既往歴: 麻疹
兄弟構成: サンプル回答
症状: 発熱
発熱: 3日以上前 最高体温: 1.0℃
日付・時間帯: サンプル回答 日付: 2022-07-26
活気: ◎ 食欲: 〇 水分摂取: 〇
周囲の流行: 特になし
他院受診: いいえ
他に相談したいこと: サンプル回答
希望: お薬の変更
現在の体重: 1.0kg
本日の緊急連絡先: 1
主に困っている症状: サンプル回答
交通手段: 徒歩
新型コロナウイルス感染者との接触: なし
家族内の有症状者: 父
症状: 発熱
現在の体温: 1.0℃
来院経路: 家族が受診
アレルギー: 喘息
園名・学校名: サンプル回答
妊娠中・出生時の異常: サンプル回答
出生週数: 1週
出生体重: 1g
産院: サンプル回答
既往歴: 麻疹
兄弟構成: サンプル回答
症状: 発熱
発熱: 3日以上前 最高体温: 1.0℃
日付・時間帯: サンプル回答 日付: 2022-07-26
活気: ◎ 食欲: 〇 水分摂取: 〇
周囲の流行: 特になし
他院受診: いいえ
他に相談したいこと: サンプル回答
希望: お薬の変更
現在の体重: 1.0kg
本日の緊急連絡先: 1
主に困っている症状: サンプル回答
交通手段: 徒歩
新型コロナウイルス感染者との接触: なし
家族内の有症状者: 父
症状: 発熱
現在の体温: 1.0℃
内科
初診
主訴: 咳（3週間未満）
本日の1時からで 熱は1.0℃。 改善傾向。 インフルエンザ接触歴あり。 痰なし。
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり 咳で夜眠れない。
インフルエンザ検査希望: あり。
医師への希望内容: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
初診
主訴: 咳（3週間未満）
本日の1時からで 熱は1.0℃。 改善傾向。 インフルエンザ接触歴あり。 痰なし。
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり 咳で夜眠れない。
インフルエンザ検査希望: あり。
医師への希望内容: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
【問診】
【受診目的】: ＵＳ検診希望し来院。
【自覚症状】
: しこり
約1日前より
【検診歴】: 毎年受けている
【直近検診歴】: サンプル回答 US
【既往歴】: かかったことがない
【アレルギー歴】: なし
【喫煙歴】: 吸わない
【飲酒歴】: 飲まない
既婚
【月経について】: 順調
【妊娠の可能性について】: はい(1週)
【出産歴】: 無
【不妊治療・ホルモン治療歴】: 無
【内服・サプリメント服用の有無】: 無
【家族歴】
乳癌家族歴: 兄弟/子供 サンプル回答
【当院受診のきっかけ】: 聖路加病院の紹介
【乳房の手術歴】: 無
【コロナワクチン接種歴】: なし
【手術歴】: 無
卵巣癌家族歴: 兄弟/子供 サンプル回答
【受診目的】: ＵＳ検診希望し来院。
【自覚症状】
: しこり
約1日前より
【検診歴】: 毎年受けている
【直近検診歴】: サンプル回答 US
【既往歴】: かかったことがない
【アレルギー歴】: なし
【喫煙歴】: 吸わない
【飲酒歴】: 飲まない
既婚
【月経について】: 順調
【妊娠の可能性について】: はい(1週)
【出産歴】: 無
【不妊治療・ホルモン治療歴】: 無
【内服・サプリメント服用の有無】: 無
【家族歴】
乳癌家族歴: 兄弟/子供 サンプル回答
【当院受診のきっかけ】: 聖路加病院の紹介
【乳房の手術歴】: 無
【コロナワクチン接種歴】: なし
【手術歴】: 無
卵巣癌家族歴: 兄弟/子供 サンプル回答