感染症外来
【新患】
【現症】: 息切れ・腹痛
最も気になる症状: 腹痛
症状発現：: 2日前から
コロナウイルス検査希望: なし
コロナウイルス感染者接触歴: なし
周囲の有熱者: いる
ワクチン3回済
最終ワクチン接種日: 西暦2023年5月
今シーズンのインフルエンザワクチンの接種歴を教えてください: ワクチン接種あり
最終ワクチン接種日: 西暦2022年4月
リスクとなる行動歴: ある
【内服薬】: なし
【喫煙歴】: 過去喫煙
【妊娠】: 男性
来院手段を教えてください: 自家用車
【初回認知】: 通りがかり
【新患】
【現症】: 息切れ・腹痛
最も気になる症状: 腹痛
症状発現：: 2日前から
コロナウイルス検査希望: なし
コロナウイルス感染者接触歴: なし
周囲の有熱者: いる
ワクチン3回済
最終ワクチン接種日: 西暦2023年5月
今シーズンのインフルエンザワクチンの接種歴を教えてください: ワクチン接種あり
最終ワクチン接種日: 西暦2022年4月
リスクとなる行動歴: ある
【内服薬】: なし
【喫煙歴】: 過去喫煙
【妊娠】: 男性
来院手段を教えてください: 自家用車
【初回認知】: 通りがかり
回答日:
2024-09-27
目的: 消化器診察
主訴: 胃痛・腹痛
腹痛: 今日の24時から
腹痛部位: へそ・下腹部
どのように痛みが生じますか？: ズキズキ・突発的・チクチク・持続的
どのような痛みですか？: 長く続く持続的な痛み
悪化: 寝た状態のとき
緩和: 深呼吸したとき
生魚: いいえ
体重減少: なし
以下の症状から当てはまるものにチェックしてください: 食欲不振
周囲に似た症状の人がいますか？: いいえ
ピロリ菌検査歴: あり 除菌治療なし
既往歴: 小児喘息
手術歴: ない
飲酒: 週に1回 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙: なし
アレルギー: なし
内服薬: その他
妊娠: なし
胃・大腸カメラ／内視鏡検査: 検討
【来院目的】
来院目的: 再診
【検査積極性】
積極的
目的: 消化器診察
主訴: 胃痛・腹痛
腹痛: 今日の24時から
腹痛部位: へそ・下腹部
どのように痛みが生じますか？: ズキズキ・突発的・チクチク・持続的
どのような痛みですか？: 長く続く持続的な痛み
悪化: 寝た状態のとき
緩和: 深呼吸したとき
生魚: いいえ
体重減少: なし
以下の症状から当てはまるものにチェックしてください: 食欲不振
周囲に似た症状の人がいますか？: いいえ
ピロリ菌検査歴: あり 除菌治療なし
既往歴: 小児喘息
手術歴: ない
飲酒: 週に1回 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙: なし
アレルギー: なし
内服薬: その他
妊娠: なし
胃・大腸カメラ／内視鏡検査: 検討
【来院目的】
来院目的: 再診
【検査積極性】
積極的
自費承認:
はい
診察スタイル: 来院
キャンセル待ち希望: はい
キャンセル電話番号: あ
本人確認提示: はい
年齢: 55
性別: た
配偶者: 未婚
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: からた
家族構成（同居者）: なさま
職業: なぁ
〒: 1009105
住所: なかま
電話番号: なかま
メールアドレス: はららら
緊急連絡先: なはや・や
家族相談: 緊急連絡先と同じ
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: なかあ
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: なはかまわ
発症時期: なはらやなば
現在困っている症状が改善したら、どんなことをしたいですか？(今ある症状のためにできないこと、我慢していることは何ですか？）: ややややや
現在かかっている病気: らぁら
これまでにかかった大きな病気: らはがら
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: やわやはた
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: らかがわ
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ららららら
疲れやすい: まあ当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: まあ当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: まあ当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: あまり食べない
生野菜・果物: あまり食べない
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: ほぼ毎日
相談したい事: 副腎疲労（慢性疲労）の症状
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する
慢性炎症 上咽頭炎: ふわふわしためまいが続く
慢性炎症 口腔内: 歯と歯の間に食べ物が良く挟まる
40歳以上の男性ですか？: はい
40歳以上 男性のみ: 憂うつな気持ち（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がない、気分のむら、無用感）
検査、治療の希望の有無: 検査、治療は医師に任せる、または相談したい
来院手段: タクシー
希望日時: 空いていればいつでも可
問診票送信後の電話連絡する旨を了承した。: はい
持参物: ありません
治療・検査同意: はい
交流磁気同意書
ペースメーカーを装着している。: いいえ
脳にシャントチューブが入っている。: いいえ
身体に金属が入っている。: いいえ
妊娠・妊活中ですか。: いいえ
交流磁気同意: 同意しません
再診問診票メルプの活用: はい
【その他】
新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: いいえ
診察スタイル: 来院
キャンセル待ち希望: はい
キャンセル電話番号: あ
本人確認提示: はい
年齢: 55
性別: た
配偶者: 未婚
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: からた
家族構成（同居者）: なさま
職業: なぁ
〒: 1009105
住所: なかま
電話番号: なかま
メールアドレス: はららら
緊急連絡先: なはや・や
家族相談: 緊急連絡先と同じ
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: なかあ
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: なはかまわ
発症時期: なはらやなば
現在困っている症状が改善したら、どんなことをしたいですか？(今ある症状のためにできないこと、我慢していることは何ですか？）: ややややや
現在かかっている病気: らぁら
これまでにかかった大きな病気: らはがら
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: やわやはた
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: らかがわ
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ららららら
疲れやすい: まあ当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: まあ当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: まあ当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: あまり食べない
生野菜・果物: あまり食べない
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: ほぼ毎日
相談したい事: 副腎疲労（慢性疲労）の症状
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する
慢性炎症 上咽頭炎: ふわふわしためまいが続く
慢性炎症 口腔内: 歯と歯の間に食べ物が良く挟まる
40歳以上の男性ですか？: はい
40歳以上 男性のみ: 憂うつな気持ち（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がない、気分のむら、無用感）
検査、治療の希望の有無: 検査、治療は医師に任せる、または相談したい
来院手段: タクシー
希望日時: 空いていればいつでも可
問診票送信後の電話連絡する旨を了承した。: はい
持参物: ありません
治療・検査同意: はい
交流磁気同意書
ペースメーカーを装着している。: いいえ
脳にシャントチューブが入っている。: いいえ
身体に金属が入っている。: いいえ
妊娠・妊活中ですか。: いいえ
交流磁気同意: 同意しません
再診問診票メルプの活用: はい
【その他】
新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: いいえ
あなたの年齢を教えてください。:
満32歳
あなたのご職業を教えてください。: 医師
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（32歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 人間ドック
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（32歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 55kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 55kg（31歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 意識して減量している
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 父
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 尿が多い・疲れやすい・やる気がない
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: なし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 就寝うるさい時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: １時間
あなたのご職業を教えてください。: 医師
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（32歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 人間ドック
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（32歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 55kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 55kg（31歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 意識して減量している
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 父
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 尿が多い・疲れやすい・やる気がない
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: なし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 就寝うるさい時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: １時間
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
「かかりつけ」
受診歴あり
最近の体重は16 Kg
初診（最終受診から1週間以上経過）
主訴: 咳・痰・鼻汁・便秘
2〜3日前からで、 痰が絡んだ咳。
咳の多い時間帯: 早朝〜起床時・就寝中
3日前からの痰。
透明な鼻水が出る。
医師への希望: 便秘薬液体がないので お願いします
インフルエンザ感染を疑う: いいえ
新型コロナ感染が心配: いいえ
インフル/コロナ検査は希望しない。
全体的な元気さ: 元気
食欲: あり
既往病歴: なし
内服薬: 便秘薬
ワイドシリン15プランルカストDS10%
オキシサトミド
ムコサールドライシロップ
メジコン
アレルギー: なし
希望の薬形態: 粉薬
周囲で流行している病気: なし
学校名、幼稚園、保育園名: 出仲間こども園
医師の意見書希望: なし
本日の連絡できる電話番号: 09094830123
当院からの電話に留意する。: はい。
駐車場の案内: 了解
最近の体重は16 Kg
初診（最終受診から1週間以上経過）
主訴: 咳・痰・鼻汁・便秘
2〜3日前からで、 痰が絡んだ咳。
咳の多い時間帯: 早朝〜起床時・就寝中
3日前からの痰。
透明な鼻水が出る。
医師への希望: 便秘薬液体がないので お願いします
インフルエンザ感染を疑う: いいえ
新型コロナ感染が心配: いいえ
インフル/コロナ検査は希望しない。
全体的な元気さ: 元気
食欲: あり
既往病歴: なし
内服薬: 便秘薬
ワイドシリン15プランルカストDS10%
オキシサトミド
ムコサールドライシロップ
メジコン
アレルギー: なし
希望の薬形態: 粉薬
周囲で流行している病気: なし
学校名、幼稚園、保育園名: 出仲間こども園
医師の意見書希望: なし
本日の連絡できる電話番号: 09094830123
当院からの電話に留意する。: はい。
駐車場の案内: 了解
【特徴】
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
初診
内視鏡希望
主訴
検査: GF
症状: 症状あり
症状: みぞおちが痛い
その症状はいつからですか？（例；１週間前から、昨日夜から、今日のお昼ご飯食べた後から）: 昨日
現病歴
なし
家族歴
家族歴: なし
アレルギー歴
アレルギー: なし
喫煙歴
喫煙: なし
アルコール
飲酒: なし
内服薬
なし
その他
胃カメラ歴: あり
結果: 異常なし
検査方法: 経口内視鏡検査
経鼻経口: 経口
ピロリ: ピロリ検査歴あり
結果は？: 陰性でした
キシロカインアレルギー: なし
抗凝固剤の内服: 飲んでいない
鎮静剤希望: あり
胃カメラ同意書: すみ
同意日: 2024-10-12
授乳: いいえ
妊娠: いいえ
自費点滴は興味がありますか？: 興味なし
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
内視鏡希望
主訴
検査: GF
症状: 症状あり
症状: みぞおちが痛い
その症状はいつからですか？（例；１週間前から、昨日夜から、今日のお昼ご飯食べた後から）: 昨日
現病歴
なし
家族歴
家族歴: なし
アレルギー歴
アレルギー: なし
喫煙歴
喫煙: なし
アルコール
飲酒: なし
内服薬
なし
その他
胃カメラ歴: あり
結果: 異常なし
検査方法: 経口内視鏡検査
経鼻経口: 経口
ピロリ: ピロリ検査歴あり
結果は？: 陰性でした
キシロカインアレルギー: なし
抗凝固剤の内服: 飲んでいない
鎮静剤希望: あり
胃カメラ同意書: すみ
同意日: 2024-10-12
授乳: いいえ
妊娠: いいえ
自費点滴は興味がありますか？: 興味なし
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
同意書すみ:
説明医師:
選択する
初診
体調が悪い、気になる症状がある
症状: 咳嗽
コロナ検査希望: 無し
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
服用中の薬: なし
アレルギー: 花粉症・アレルギー性鼻炎
原因は何ですか？: スギ
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
健診歴: 職場健診
妊娠、授乳歴: 妊娠の可能性なし
体調が悪い、気になる症状がある
症状: 咳嗽
コロナ検査希望: 無し
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
服用中の薬: なし
アレルギー: 花粉症・アレルギー性鼻炎
原因は何ですか？: スギ
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
健診歴: 職場健診
妊娠、授乳歴: 妊娠の可能性なし
初診
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: ３６.5
2、3日で一番高かった体温: 37.5
風邪主訴: 咽頭痛・咳
咽頭痛発症日: 昨日
咳発症日: 昨日
ご職業をご記入下さい: 会社員
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: いない
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: はい
粉薬: 可
マイナ保険証による診療情報取得に同意: 同意する
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: あり
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: ３６.5
2、3日で一番高かった体温: 37.5
風邪主訴: 咽頭痛・咳
咽頭痛発症日: 昨日
咳発症日: 昨日
ご職業をご記入下さい: 会社員
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: いない
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: はい
粉薬: 可
マイナ保険証による診療情報取得に同意: 同意する
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: あり
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました