【依頼先】:
田中医院
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
150cm 60kg
O型
主訴: 出血・月経の悩み・下腹部・子宮卵巣の悩み
＜出血・月経＞: 月経異常
月経異常発症時期: 3ヶ月くらい前
月経異常の関連症状: 出血量が多い
前治療: なし
＜下腹部・子宮卵巣＞: 腰・下腹部痛
痛む部位: 下腹部
腰・下腹部痛の発症時期: 3ヶ月くらい前
前治療: なし
結婚歴: 既婚
結婚期間: 2年8ヶ月
子宮癌検診歴: あり か 検診結果: 異常なし
初潮: 12歳 閉経: まだ
●最終月経: か
●月経周期: 25日～30日 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
高血圧
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【既往歴】
なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
主訴: 出血・月経の悩み・下腹部・子宮卵巣の悩み
＜出血・月経＞: 月経異常
月経異常発症時期: 3ヶ月くらい前
月経異常の関連症状: 出血量が多い
前治療: なし
＜下腹部・子宮卵巣＞: 腰・下腹部痛
痛む部位: 下腹部
腰・下腹部痛の発症時期: 3ヶ月くらい前
前治療: なし
結婚歴: 既婚
結婚期間: 2年8ヶ月
子宮癌検診歴: あり か 検診結果: 異常なし
初潮: 12歳 閉経: まだ
●最終月経: か
●月経周期: 25日～30日 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
高血圧
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【既往歴】
なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
症状:
めやに・ゴロゴロする・涙が出る
主訴: めやに
目やにの性状: ネバネバ
症状部位: 両眼
発症時期: 今日の9時から 突然発症。
症状経過: 横ばい
眼鏡（5年前から）
【既往歴】
高血圧 目の病気: なし , 手術歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
高血圧
【社会生活歴】
妊娠: 可能性あり（妊娠希望を含む） , 授乳: なし
主訴: めやに
目やにの性状: ネバネバ
症状部位: 両眼
発症時期: 今日の9時から 突然発症。
症状経過: 横ばい
眼鏡（5年前から）
【既往歴】
高血圧 目の病気: なし , 手術歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
高血圧
【社会生活歴】
妊娠: 可能性あり（妊娠希望を含む） , 授乳: なし
あゆむ
65歳
既往歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
初診ED
ED治療薬を服用したことはありますか? : 無し
希望の薬: シアリス 5錠
既往歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
初診ED
ED治療薬を服用したことはありますか? : 無し
希望の薬: シアリス 5錠
お名前:
山田あゆむ
フリガナ: ヤマダアユム
郵便番号: 〒111-0000
住所: てす
携帯電話: 08011111111
身長・体重: BMI: 21.93, 154cm, 52kg
疾病: なし
疾病（パートナー様）: なし
希望する治療: アフターピル処方
既住歴: なし
服用薬: なし
アレルギー: なし
タバコ（ご本人様）: 吸わない
タバコ（パートナー様）: 吸わない
最近生理日: 2024-03-30 生理期間: 5日間
生理周期: 規則的 おおよその生理周期: 28日ごと
出血日数: 5日間
出血量: 多い
生理痛: がまんできない
初潮: 12歳
妊娠歴: 妊娠0回
分娩歴: 分娩0回・流産0回・中絶0回
結婚: 未婚
婚姻歴: 未婚
入籍予定日: 0月0日
妊活中: いいえ
妊活期間: 0年0ヶ月
夫婦生活: 約0回/月
障害: ない
他院検査: ない
タイミング: タイミング指導0回
人工授精: 人工授精0回
体外受精・顕微授精: 体外受精・顕微授精0回
風疹ワクチン（ご本人様）: ある （パートナー様）: ある
紹介状: なし
媒体: その他 その他の場合はお答えください。: q
コメント: とくになし
フリガナ: ヤマダアユム
郵便番号: 〒111-0000
住所: てす
携帯電話: 08011111111
身長・体重: BMI: 21.93, 154cm, 52kg
疾病: なし
疾病（パートナー様）: なし
希望する治療: アフターピル処方
既住歴: なし
服用薬: なし
アレルギー: なし
タバコ（ご本人様）: 吸わない
タバコ（パートナー様）: 吸わない
最近生理日: 2024-03-30 生理期間: 5日間
生理周期: 規則的 おおよその生理周期: 28日ごと
出血日数: 5日間
出血量: 多い
生理痛: がまんできない
初潮: 12歳
妊娠歴: 妊娠0回
分娩歴: 分娩0回・流産0回・中絶0回
結婚: 未婚
婚姻歴: 未婚
入籍予定日: 0月0日
妊活中: いいえ
妊活期間: 0年0ヶ月
夫婦生活: 約0回/月
障害: ない
他院検査: ない
タイミング: タイミング指導0回
人工授精: 人工授精0回
体外受精・顕微授精: 体外受精・顕微授精0回
風疹ワクチン（ご本人様）: ある （パートナー様）: ある
紹介状: なし
媒体: その他 その他の場合はお答えください。: q
コメント: とくになし
初診/再診:
初診
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
疾患名をご記入ください:
肺気腫
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
胃カメラ検査を受ける方へ(説明と同意書)
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
