【稟告】
来院理由: 具合が悪い 1週間前から
箇所: お腹
症状: かゆそう
元気: あまり元気がない 1ヶ月前から
食欲: あまり食欲がない 1ヶ月前から
飲水: 普段より多い 1ヶ月前から 1日 100ml
排便: ゆるい 1ヶ月前から 1日 5回
排尿: 普段より回数が多い・少ない 1日前から 1日 5回
嘔吐: 無し
【既往歴】
既往歴: 特にない
現在治療中ですか？: いいえ
【副作用】
注射や薬での副作用の有無: なし
【予防】
予防歴: 分からない
【飼い主・動物の情報】
来院者: はい
問診カテゴリー: 初診
動物の種類: 犬
ペット名: いぬ
ペット名（カナ）: イヌ
性別: オス
去勢: していない
犬種: チワワ
毛色: 黒
ペット生年月日: 2020年3月
入手方法: 購入
食事: さんぷる
住環境、同居動物: 屋内
同居動物: 同居動物なし
疾患名をご記入ください:
肺気腫
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
胃カメラ検査を受ける方へ(説明と同意書)
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
初診
ご職業を教えてください: 学生
来院された理由をお聞かせ下さい。(当てはまるものをお選びください): おりもの・外陰部のかゆみ
子宮がん検診(佐賀市・その他市町村)を 受けたことがありますか？: はい
最後に受けたのはいつですか ?
※西暦で教えてください。: 2023年6月
結果はどうで したか？: 細胞診で異常なし。HPV感染あり
最終月経日はいつですか？: 現在生理中
整理は何日周期ですか？: 28日周期
生理の出血量はどうですか？: ふつう
生理痛がひどく、痛み止めを内服しますか？: いいえ
性交渉の経験はありますか？: はい
妊娠したことはありますか？: ない
現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？: いいえ
ご結婚されていますか？: 未婚
今までかかった病気をお選びください: 口唇ヘルペス
喫煙されますか？: 以前あり5本/日
入院・手術・長期間の通院が必要だった病気があればお聞かせ下さい。: なし
現在、内服中の薬があればお聞かせ下さい: ピル
下記の感染症にかかったことはありますか？: ない
血縁の方で次の病気に罹った人はいますか？: 高血圧
当クリニックを何でお知りになりましたか？: ；；；
ご職業を教えてください: 学生
来院された理由をお聞かせ下さい。(当てはまるものをお選びください): おりもの・外陰部のかゆみ
子宮がん検診(佐賀市・その他市町村)を 受けたことがありますか？: はい
最後に受けたのはいつですか ?
※西暦で教えてください。: 2023年6月
結果はどうで したか？: 細胞診で異常なし。HPV感染あり
最終月経日はいつですか？: 現在生理中
整理は何日周期ですか？: 28日周期
生理の出血量はどうですか？: ふつう
生理痛がひどく、痛み止めを内服しますか？: いいえ
性交渉の経験はありますか？: はい
妊娠したことはありますか？: ない
現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？: いいえ
ご結婚されていますか？: 未婚
今までかかった病気をお選びください: 口唇ヘルペス
喫煙されますか？: 以前あり5本/日
入院・手術・長期間の通院が必要だった病気があればお聞かせ下さい。: なし
現在、内服中の薬があればお聞かせ下さい: ピル
下記の感染症にかかったことはありますか？: ない
血縁の方で次の病気に罹った人はいますか？: 高血圧
当クリニックを何でお知りになりましたか？: ；；；
年齢を選択してください: 20歳未満
初めて吸った年齢: 1歳
初めて吸った時の気持ち: サンプル回答
きっかけ: サンプル回答
家族喫煙者: 父
購入場所: コンビニ
喫煙量: 1日1本くらい／喫煙歴2年
動機: 自分の意志
メリット: ある
デメリット: 感じる
タバコを薬物と思うか: はい
銘柄: サンプル回答
診療科：:
整形外科
仕事上のケガや病気
主訴: 転倒・傷がある・痛い・書類希望 チクチクした痛み・体動時痛
上記以外の書類希望
不明な点があればお尋ねください。: 特になし
発症時期: 2週間くらい前から
歩行困難: 起居動作困難（脊椎圧迫骨折疑い）
思い当たる原因: 特になし
職場に怪我をしたことや病気になったことを伝えていますか？
職務上のケガや病気の治療には、原則として、健康保険証は使えません。: 伝えていない（または、一人で作業していた）
発生日時: 2024年10月24日、10時ごろ
症状のある場所: 頚部痛・肩関節痛・上腕痛
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
運動習慣：: まあまあ運動している
運動回数: 3日
診断書: 不要
マイナ保険証: 情報取得同意した。
他の医療機関からの紹介状をお持ちですか？: 紹介状なし
現在、他の医療機関に通院していますか？: 通院なし。
この1年間で健診（特定健診及び高齢者健診に限る）を受診しましたか？: 健診なし
希望内容: 特にありません
性別: 男性
既往歴: 高血圧
手術歴: なし
家族歴: なし
内服薬: 降圧薬
アレルギー: なし
飲酒: 週3回程度 , 1回あたりの飲酒量: 日本酒1合
喫煙: 吸わない
かかりつけの病院: なし
受診のきっかけ: ご家族や知人の方の紹介で
仕事上のケガや病気
主訴: 転倒・傷がある・痛い・書類希望 チクチクした痛み・体動時痛
上記以外の書類希望
不明な点があればお尋ねください。: 特になし
発症時期: 2週間くらい前から
歩行困難: 起居動作困難（脊椎圧迫骨折疑い）
思い当たる原因: 特になし
職場に怪我をしたことや病気になったことを伝えていますか？
職務上のケガや病気の治療には、原則として、健康保険証は使えません。: 伝えていない（または、一人で作業していた）
発生日時: 2024年10月24日、10時ごろ
症状のある場所: 頚部痛・肩関節痛・上腕痛
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
運動習慣：: まあまあ運動している
運動回数: 3日
診断書: 不要
マイナ保険証: 情報取得同意した。
他の医療機関からの紹介状をお持ちですか？: 紹介状なし
現在、他の医療機関に通院していますか？: 通院なし。
この1年間で健診（特定健診及び高齢者健診に限る）を受診しましたか？: 健診なし
希望内容: 特にありません
性別: 男性
既往歴: 高血圧
手術歴: なし
家族歴: なし
内服薬: 降圧薬
アレルギー: なし
飲酒: 週3回程度 , 1回あたりの飲酒量: 日本酒1合
喫煙: 吸わない
かかりつけの病院: なし
受診のきっかけ: ご家族や知人の方の紹介で
部位:
