お子さんは、速やかにベッドから起きられますか？:
全く違う
お子さんは、速やかに身だしなみ（洗顔、歯磨き、着替えなど）を整えることができますか？: かなりそう思う
お子さんは、朝食時には年齢相応の行動ができますか？: 全くそのとおり
お子さんは、朝の登校前に兄弟や家族と、トラブル・言い争いなく過ごせますか？: 全くそのとおり
お子さんは、学校に行くのが好きですか？: かなりそう思う
お子さんは、授業中に他の子供達と同じように行動できますか？: かなりそう思う
お子さんには、学校で受け入れてくれる友達がいますか？: わずかにそう思う
お子さんは、学校の出来事を保護者に伝えられますか？: 全くそのとおり
お子さんは、同世代の友達はいますか？: かなりそう思う
お子さんは、同世代のお子さんと一緒に、スポーツをするなどの課外活動に自信をもって参加できますか？: 全くそのとおり
お子さんは、家で問題なく宿題ができますか？: わずかにそう思う
お子さんは、両親の帰宅後、常に言い争いをすることなく家族生活を送ることができますか？: かなりそう思う
お子さんは、夕食の時に落ち着いて会話できますか？: かなりそう思う
両親はお子さんと、安心して共に行動（外出や買い物など）することができますか？: 全くそのとおり
小児期のお子さん（12歳未満）
お子さんは、夜に親の指示に従うこと（例えば、寝る前に本を読み聞かせするようなこと）が可能ですか？: 全くそのとおり
お子さんは、問題なく眠ることができますか？: 全くそのとおり
お子さんは、夜中に目覚めることなく寝ていますか？: 全くそのとおり
お子さんは、自信があり、社会的に受け入れられ（友人の中に居場所があるなど）、情緒が安定していますか？: わずかにそう思う
お子さんは、混乱、言い争い、反抗的行動なく過ごせる日の方が多いですか？: かなりそう思う
お子さんは、速やかに身だしなみ（洗顔、歯磨き、着替えなど）を整えることができますか？: かなりそう思う
お子さんは、朝食時には年齢相応の行動ができますか？: 全くそのとおり
お子さんは、朝の登校前に兄弟や家族と、トラブル・言い争いなく過ごせますか？: 全くそのとおり
お子さんは、学校に行くのが好きですか？: かなりそう思う
お子さんは、授業中に他の子供達と同じように行動できますか？: かなりそう思う
お子さんには、学校で受け入れてくれる友達がいますか？: わずかにそう思う
お子さんは、学校の出来事を保護者に伝えられますか？: 全くそのとおり
お子さんは、同世代の友達はいますか？: かなりそう思う
お子さんは、同世代のお子さんと一緒に、スポーツをするなどの課外活動に自信をもって参加できますか？: 全くそのとおり
お子さんは、家で問題なく宿題ができますか？: わずかにそう思う
お子さんは、両親の帰宅後、常に言い争いをすることなく家族生活を送ることができますか？: かなりそう思う
お子さんは、夕食の時に落ち着いて会話できますか？: かなりそう思う
両親はお子さんと、安心して共に行動（外出や買い物など）することができますか？: 全くそのとおり
小児期のお子さん（12歳未満）
お子さんは、夜に親の指示に従うこと（例えば、寝る前に本を読み聞かせするようなこと）が可能ですか？: 全くそのとおり
お子さんは、問題なく眠ることができますか？: 全くそのとおり
お子さんは、夜中に目覚めることなく寝ていますか？: 全くそのとおり
お子さんは、自信があり、社会的に受け入れられ（友人の中に居場所があるなど）、情緒が安定していますか？: わずかにそう思う
お子さんは、混乱、言い争い、反抗的行動なく過ごせる日の方が多いですか？: かなりそう思う
QCD:
41
初診
主訴: 咳・咽頭痛・痰
主訴: 咽頭痛
2日前からの咽頭痛。
ある程度元気。 食欲あり。
【既往歴】
なし
けいれんの既往なし
【内服薬】
現在飲んでいるお薬はありますか？: テスト , 希望の薬形態: 粉薬
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: なし
主訴: 咳・咽頭痛・痰
主訴: 咽頭痛
2日前からの咽頭痛。
ある程度元気。 食欲あり。
【既往歴】
なし
けいれんの既往なし
【内服薬】
現在飲んでいるお薬はありますか？: テスト , 希望の薬形態: 粉薬
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: なし
問診表種類:
初診問診(前回受診から1か月以上空く方）
体温: 39.0℃
体重: 15kg
学校名（保育園、幼稚園）: あらはた
症状: 発熱（最高50℃）・目やに・鼻汁・鼻閉・耳が痛い・咳・ゼイゼイ・咽頭痛・食欲不振・発疹
発症時期: 今日の15時から
経過: ～メールアドレス・LINEの登録をお勧め致します～
一般診療：順番が近くなった際,メールやLINEでお知らせが受け取れます。
予防接種：予約取得時や1日前のお知らせをメールやLINEで受け取れます。
☆★☆診察時間中に予防接種などの方が入ることがあります☆★☆
（例）7番の方⇒予防接種の方⇒8番の方
内服薬: ミヨが謝らないと話は終わらないと圧力をかけるモンペ母。「私さえ謝りさえすれば…」とプレッシャーを感じるミヨと期待通りの展
アレルギー: なし
生まれた週数: 50週0日
出生時体重: 1g
乳児期栄養: 母乳
既往歴: 水痘・おたふくかぜ・突発性発疹症・百日咳・肺炎・気管支炎・喘息・アトピー性皮膚炎・食物アレルギー・けいれん・詳細は 各種活動 > 予防接種・感染症 > 小児の新型コロナウイルス感染症の診療に関連した論文 からご確認ください。
入院歴: あり oohasimio 1歳3か月ごろ のバイクブランド「KTM」は、チューニングカーなどを手掛けるドイツのメーカー「BRABUS（ブ
手術歴: なし
薬の希望形状: 細粒
お子様の年齢を教えてください: 同意書該当
小児かかりつけ診療科は登録の有無: いいえ
「小児かかりつけ診療料」登録希望: はい
体温: 39.0℃
体重: 15kg
学校名（保育園、幼稚園）: あらはた
症状: 発熱（最高50℃）・目やに・鼻汁・鼻閉・耳が痛い・咳・ゼイゼイ・咽頭痛・食欲不振・発疹
発症時期: 今日の15時から
経過: ～メールアドレス・LINEの登録をお勧め致します～
一般診療：順番が近くなった際,メールやLINEでお知らせが受け取れます。
予防接種：予約取得時や1日前のお知らせをメールやLINEで受け取れます。
☆★☆診察時間中に予防接種などの方が入ることがあります☆★☆
（例）7番の方⇒予防接種の方⇒8番の方
内服薬: ミヨが謝らないと話は終わらないと圧力をかけるモンペ母。「私さえ謝りさえすれば…」とプレッシャーを感じるミヨと期待通りの展
アレルギー: なし
生まれた週数: 50週0日
出生時体重: 1g
乳児期栄養: 母乳
既往歴: 水痘・おたふくかぜ・突発性発疹症・百日咳・肺炎・気管支炎・喘息・アトピー性皮膚炎・食物アレルギー・けいれん・詳細は 各種活動 > 予防接種・感染症 > 小児の新型コロナウイルス感染症の診療に関連した論文 からご確認ください。
入院歴: あり oohasimio 1歳3か月ごろ のバイクブランド「KTM」は、チューニングカーなどを手掛けるドイツのメーカー「BRABUS（ブ
手術歴: なし
薬の希望形状: 細粒
お子様の年齢を教えてください: 同意書該当
小児かかりつけ診療科は登録の有無: いいえ
「小児かかりつけ診療料」登録希望: はい
Symtpom:
Fever (40℃)・Cough・dripping nose・diarrhea・bed-wetting
Chief Complaint: Fever
Onset: 5 days ago
Highest BT: 40℃
Current body temperature: I didn't measure it.
Possible exposure to flu: No
Do you want a Flu test?: No
Other symptoms: Cough・Headache・Diarrhea
energy: exausted
appetite: no
prevalent diseases: no
【Past Medical History】
History of major illnesses: No
Seizure history: No
【Medicine】
No
【Allergy】
None
Chief Complaint: Fever
Onset: 5 days ago
Highest BT: 40℃
Current body temperature: I didn't measure it.
Possible exposure to flu: No
Do you want a Flu test?: No
Other symptoms: Cough・Headache・Diarrhea
energy: exausted
appetite: no
prevalent diseases: no
【Past Medical History】
History of major illnesses: No
Seizure history: No
【Medicine】
No
【Allergy】
None
お腹が膨れてきましたか？:
はい
貧血になりやすいですか？: はい
出血したときに血が止まりにくいですか？: はい
歩きにくく、転びやすいですか？: はい
骨折しやすく、骨が痛いですか？: はい
けいれんを起こしやすいですか？: はい
他に当てはまる症状を選んでください。: 特になし
貧血になりやすいですか？: はい
出血したときに血が止まりにくいですか？: はい
歩きにくく、転びやすいですか？: はい
骨折しやすく、骨が痛いですか？: はい
けいれんを起こしやすいですか？: はい
他に当てはまる症状を選んでください。: 特になし
喘鳴の程度:
月1回以上、週1回未満：2点
呼吸困難発作回数: 時に出現、持続しない：2点
朝・夜の咳: 週1回以上、毎日ではない：1点
夜間覚醒の頻度: 時にあるが週1回未満：2点
運動時の喘息症状: 軽くあるが困らない：2点
β2刺激薬使用頻度: 1週間に1回以下：2点
呼吸困難発作回数: 時に出現、持続しない：2点
朝・夜の咳: 週1回以上、毎日ではない：1点
夜間覚醒の頻度: 時にあるが週1回未満：2点
運動時の喘息症状: 軽くあるが困らない：2点
β2刺激薬使用頻度: 1週間に1回以下：2点
JPAC:
11
【特徴】
・メルプスコアリング機能を使って、JPACスコアを自動で算出できるようにしています
・現在のぜん息のコントロール状態を、完全・良好・不良の3段階で評価します。
・メルプスコアリング機能を使って、JPACスコアを自動で算出できるようにしています
・現在のぜん息のコントロール状態を、完全・良好・不良の3段階で評価します。
昼間遺尿軽症の程度: ほとんどない
ストレスの有無: はい
昼間遺尿重症の頻度: ほとんどない
排便の頻度: ほとんどない
排便時の状況（いきみの有無）: ほとんどない
排尿頻度（少ない）有無: ほとんどない
尿意切迫感の有無: ほとんどない
排尿時痛の有無: ほとんどない
排尿困難の有無: ほとんどない
排尿こらえ姿勢の有無: ほとんどない
DVSS:
3
診察前の体温:
1度2分
住民票とクーポン券の住所一致: はい
説明書読了: はい
効果・副反応の理解: はい
現病歴: あり（サンプル回答）
治療: あり（サンプル回答）
主治医からの許可: はい
免疫不全: はい
当日の体調不良: あり（サンプル回答）
薬・食品アレルギー: はい
予防接種 副反応: はい（サンプル回答） 種類: サンプル回答
痙攣: はい
1か月以内の予防接種: あり（サンプル回答）
慢性疾患: あり（サンプル回答） 医師からの許可: はい
1か月以内の発熱・疾患: あり（サンプル回答）
質問: はい
接種希望: 接種を希望します
住民票とクーポン券の住所一致: はい
説明書読了: はい
効果・副反応の理解: はい
現病歴: あり（サンプル回答）
治療: あり（サンプル回答）
主治医からの許可: はい
免疫不全: はい
当日の体調不良: あり（サンプル回答）
薬・食品アレルギー: はい
予防接種 副反応: はい（サンプル回答） 種類: サンプル回答
痙攣: はい
1か月以内の予防接種: あり（サンプル回答）
慢性疾患: あり（サンプル回答） 医師からの許可: はい
1か月以内の発熱・疾患: あり（サンプル回答）
質問: はい
接種希望: 接種を希望します
予診票提出同意:
診察前体温:
36度5分
接種回数: 1期（1回目）
説明書読了: はい
出生体重: 5g
説明書読了: はい 分娩時の異常: なかった 出生後の異常: なかった 出生後の異常: ない
当日の体調不良: なし
1か月以内の疾患: あり（風邪）
1か月以内の予防接種: なし
慢性疾患: なし
痙攣: なし 薬・食品アレルギー: ない
近親者の先天性免疫不全: いいえ 予防接種 副反応: なし 近親者の予防接種副反応: いいえ 6か月以内の輸血・ガンマグロブリン注射: いいえ
質問: なし
接種同意: 同意します
接種回数: 1期（1回目）
説明書読了: はい
出生体重: 5g
説明書読了: はい 分娩時の異常: なかった 出生後の異常: なかった 出生後の異常: ない
当日の体調不良: なし
1か月以内の疾患: あり（風邪）
1か月以内の予防接種: なし
慢性疾患: なし
痙攣: なし 薬・食品アレルギー: ない
近親者の先天性免疫不全: いいえ 予防接種 副反応: なし 近親者の予防接種副反応: いいえ 6か月以内の輸血・ガンマグロブリン注射: いいえ
質問: なし
接種同意: 同意します
予診票提出同意:
