【胃内視鏡検査について】
⑴内視鏡を経口あるいは経鼻的に挿入し、咽頭、喉頭、食道・胃・十二指腸を観察します。
⑵のどや鼻の中に局所の麻酔（スプレーなど）をします。検査時間は 5 分ほどです。
⑶病変を認めた場合は、病理診断のため生検（組織の一部を採取する事）を行う事があります。
【麻酔（鎮静剤と鎮痛剤）を使用した経口胃内視鏡】
① 嗚咽感を感じやすいため、鎮静剤、鎮痛剤の使用をお勧めします。
② 麻酔後、眠くなり、リラックスして検査を受けられます。
③ 安全性を高めるため、呼吸・心拍モニター、酸素飽和度のモニターを装着します。
鎮静剤の使用により判断力の低下、ふらつき、転倒の危険性が高まります。
検査当日のお車の運転などはできません。
【経鼻内視鏡】
①鼻の粘膜が擦れるため、鼻出血や痛みが生じることがあります。
②鼻炎や鼻腔の形態により、内視鏡が通過しない場合は、口からの挿入に切り替えます。
③麻酔を使用しないので、検査後は自動車の運転等は問題なくできます。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
: 以下、記入し提出します
同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解しました
【経口胃内視鏡について】: 理解しました
【経鼻内視鏡について】: 理解しました
【経口法 / 経鼻法】: 経口法
【麻酔について】: 使用する
このたび、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: 同意します。
署名年月日: 2024-05-13
⑴内視鏡を経口あるいは経鼻的に挿入し、咽頭、喉頭、食道・胃・十二指腸を観察します。
⑵のどや鼻の中に局所の麻酔（スプレーなど）をします。検査時間は 5 分ほどです。
⑶病変を認めた場合は、病理診断のため生検（組織の一部を採取する事）を行う事があります。
【麻酔（鎮静剤と鎮痛剤）を使用した経口胃内視鏡】
① 嗚咽感を感じやすいため、鎮静剤、鎮痛剤の使用をお勧めします。
② 麻酔後、眠くなり、リラックスして検査を受けられます。
③ 安全性を高めるため、呼吸・心拍モニター、酸素飽和度のモニターを装着します。
鎮静剤の使用により判断力の低下、ふらつき、転倒の危険性が高まります。
検査当日のお車の運転などはできません。
【経鼻内視鏡】
①鼻の粘膜が擦れるため、鼻出血や痛みが生じることがあります。
②鼻炎や鼻腔の形態により、内視鏡が通過しない場合は、口からの挿入に切り替えます。
③麻酔を使用しないので、検査後は自動車の運転等は問題なくできます。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
: 以下、記入し提出します
同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解しました
【経口胃内視鏡について】: 理解しました
【経鼻内視鏡について】: 理解しました
【経口法 / 経鼻法】: 経口法
【麻酔について】: 使用する
このたび、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: 同意します。
署名年月日: 2024-05-13
署名:
説明医師:
選択する
【飼い主・動物の情報】
飼主氏名: ジャj
飼主氏名（ふりがな）: んfjんjf
〒: 自衛jf
住所: mkdkdk
飼主様TEL: dkdけいえおjv
動物種: 猫
ペット名: みけ
動物名（カナ）: みけ
性別: 未避妊メス
動物生年月日: 2023-11-01
猫種: ブリティッシュショートヘア
毛色: 白黒
入手方法: 譲渡された
食事: 缶詰／パウチ
住環境: 屋内とベランダや庭
性格: 温厚
【稟告】
獣医師に伝えたいこと: なし
【副作用】
副作用の有無: 混合ワクチン接種時
ワクチン時の症状: 元気がなくなった
【アンケート】
来院きっかけ: HPを見て
DM希望: NG
DM希望: OK
疾患名をご記入ください:
肺気腫
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
胃カメラ検査を受ける方へ(説明と同意書)
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
更年期SMI指数
1.顔がほてる（症状の程度をお選びください）: 弱
2.汗をかきやすい（症状の程度をお選びください）: 中
3.腰や手足が冷えやすい（症状の程度をお選びください）: 中
4.息切れ、動悸がする（症状の程度をお選びください）: 中
5.寝つきが悪い、または眠りが浅い（症状の程度をお選びください）: 中
6.怒りやすく、すぐイライラする（症状の程度をお選びください）: 中
7.くよくよしたり、憂うつになることがある（症状の程度をお選びください）: 中
8.頭痛、めまい、吐き気がよくある（症状の程度をお選びください）: 中
9.疲れやすい（症状の程度をお選びください）: 中
10.肩こり、腰痛、手足の痛みがある（症状の程度をお選びください）: 中
11.トイレが近い、尿もれがある（症状の程度をお選びください）: 中
12.腟や尿道がヒリヒリする、性交痛がある（症状の程度をお選びください）: 中
1.顔がほてる（症状の程度をお選びください）: 弱
2.汗をかきやすい（症状の程度をお選びください）: 中
3.腰や手足が冷えやすい（症状の程度をお選びください）: 中
4.息切れ、動悸がする（症状の程度をお選びください）: 中
5.寝つきが悪い、または眠りが浅い（症状の程度をお選びください）: 中
6.怒りやすく、すぐイライラする（症状の程度をお選びください）: 中
7.くよくよしたり、憂うつになることがある（症状の程度をお選びください）: 中
8.頭痛、めまい、吐き気がよくある（症状の程度をお選びください）: 中
9.疲れやすい（症状の程度をお選びください）: 中
10.肩こり、腰痛、手足の痛みがある（症状の程度をお選びください）: 中
11.トイレが近い、尿もれがある（症状の程度をお選びください）: 中
12.腟や尿道がヒリヒリする、性交痛がある（症状の程度をお選びください）: 中
簡略更年期指数 （SMI）:
74
再診
【主訴】
感冒様症状
発熱
【現病歴】
最高体温: 38.5℃
風邪症状の発症時期: 昨日の17時から
インフルエンザ接触歴: なし
コロナウイルス感染リスク: COVID-19ワクチン接種あり ワクチン接種回数: 4回
インフルエンザ検査希望: あり
コロナウイルス検査希望: あり
【前回受診時の患者さん不明点】
前回受診時の不明点: なし
【主訴】
感冒様症状
発熱
【現病歴】
最高体温: 38.5℃
風邪症状の発症時期: 昨日の17時から
インフルエンザ接触歴: なし
コロナウイルス感染リスク: COVID-19ワクチン接種あり ワクチン接種回数: 4回
インフルエンザ検査希望: あり
コロナウイルス検査希望: あり
【前回受診時の患者さん不明点】
前回受診時の不明点: なし
年齢を選択してください: 20歳未満
初めて吸った年齢: 1歳
初めて吸った時の気持ち: サンプル回答
きっかけ: サンプル回答
家族喫煙者: 父
購入場所: コンビニ
喫煙量: 1日1本くらい／喫煙歴2年
動機: 自分の意志
メリット: ある
デメリット: 感じる
タバコを薬物と思うか: はい
銘柄: サンプル回答