喫煙開始年齢: 125歳
1日の喫煙本数: 20本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 30歳
2年2ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: h
禁煙を決意した理由: 健康のため
禁煙への関心度: 関心はあるが、今後6ヶ月以内に禁煙しようとは考えていない
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった
禁煙治療への同意: 同意する

【既往歴】
h

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし
TDSスコア: 1
診察券番号: わからない
受診者: 成年
生年月日: 昭和61年10月3日 , 性別:
相談内容: 特になし
熱: なし
症状経過:
流行中の病気: なし
薬の希望形状: なし , 体重: 50kg

【他院の受診歴】
既往歴: なし , 手術歴: なし

【内服薬】
内服薬: なし

【アレルギー】
体質に合わない薬: なし , アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: あり , 喫煙開始年齢: 20歳 , 喫煙本数: 5本/日
飲酒: 飲む
飲酒頻度: 週1回 , 酒の種類: ビール , 1回あたりの飲酒量: 350mL

【その他】
住所: 東京都
電話番号: 090-1111-1111
職業・学校名: 自由業
他の家族の受診歴: なし
性別: 男性
自覚症状: 便に血が混じる

【既往歴】
既往歴: 高血圧 , 輸血歴: なし

【内服薬】
内服薬: 血圧を下げる薬

【アレルギー】
アレルギー: なし

【家族歴】
家族歴: 高血圧・結核・癌

【社会生活歴】
運動: 週に2〜4日 , 1日の食事回数: 3食 , 糖質の摂取: 週に1〜3日
飲酒: 毎日飲む , 1回あたりの飲酒量: ビール2本
喫煙: 以前吸っていた(1日20本くらい) , 喫煙年数: 14年
症状: 咳(3週間未満)
主訴: 咳(3週間未満)
発症時期: 本日の1時から
熱: あり(1.0℃)
症状経過: 改善傾向
インフルエンザ接触歴: あり
咳・鼻汁・咽頭痛のどれが優位か:
痰: なし
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり
咳による不眠: あり
インフルエンザ検査希望: はい
医師に伝える内容: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他
初診
主訴: 咽頭痛
2日前から 増悪傾向。 最初から熱なし。 なし
痰: なし
頬部痛: あり
後鼻漏: なし
うつむいた時の頭重感: なし
インフルエンザ検査希望: 医師と相談して決める
陽性症状 なし
陰性症状 鼻閉・くしゃみ・咳・痰・咽頭痛・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・その他

【既往歴】
なし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
どちらをご持参されますか?: マイナンバーカード保険証
マイナ保険証であなたの診療情報(服薬歴、健診歴など)を当院が取得することを同意しますか?: 同意します
他の医療機関からの紹介状をお持ちですか?: はい
医療機関名を教えてください: .bj
どのような症状でお困りですか?: 発熱
現在、他の医療機関に通院はされていますか?: はい
医療機関名をおしえてください:
受診日はいつですか?: 2023-10-24
どのような治療を受けましたか?: 'っb
現在、服用している薬はありますか?: いいえ
これまでに入院や手術を要する大きな病気にかかったことはありますか?: ない
この1年間で健診(特定健診及び高齢者健診に限る)を受診しましたか?: いいえ
薬や食べ物でアレルギーはありますか?: ない
現在、妊娠中または授乳中ですか?(女性のみ): いいえ
・「(別紙様式54)初診時の標準的な問診票の項目等」に参考例として掲載されている項目を組み込んでおります。
・1つ目の設問の先行メッセージに問診票に記載すべき文章を掲載しております。
・症状の項目については各医院様にあわせて編集を行ってください。
・すべての項目が必須という訳ではないため、各医院様で必要な部分のみをご活用ださい。
保険証の有無
:
ある
新患
希望診療科: インフルエンザ
初診
これまでに治療を受けた病気がありますか?: ない なし
飲酒: なし
喫煙: なし
アレルギー: なし
目的: サンプル回答
主訴: サンプル回答
医師への希望内容: サンプル回答
紹介状あり サンプル回答
手術歴: なし
妊娠: サンプル回答
授乳中ですか?: はい
保険証: sample.png 173141415?type=thumb
初診
主訴:
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり 咳で夜眠れない。
痰: なし
関連症状: 咽頭痛
医師への希望内容: サンプル回答

【既往歴】
なし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
飲酒歴: なし , 喫煙: なし
健康保険証のオモテ面をアップロードしてください: sample.png 170020415?type=thumb
発症時期: 1週間くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
先行する感冒症状: なし
周囲に同様の症状: なし
咳の性状: 湿性咳嗽
黄色痰や緑色痰: あり
咳が悪化する時間帯: 一日中
小児喘息・咳喘息の既往: あり
感染後咳嗽のエピソード: あり
胸焼け・呑酸: なし
後鼻漏: なし