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希望する検査結果説明:
血液検査
テスト泌尿器科クリニック
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初診
医師への希望内容:
サンプル回答
勃起を維持する自信:
1点:非常に低い
性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか:
0点:性的刺激はなかった
性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか:
0点:性交を試みなかった
性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか:
0点:性交を試みなかった
性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか:
0点:性交を試みなかった
勃起障害の診療には保険がきかないことをご存知ですか?:
はい
発症時期:
本日の1時から
思い当たる原因:
なし
早朝の勃起:
あり
射精:
できる
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴:
なし
喫煙歴:
なし
ED問診
ED
泌尿器科
その他
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初診
目的:
内視鏡希望
医師への希望内容:
テスト
【既往歴】
逆流性食道炎
【内服薬】
なし
【アレルギー】
アレルギー:
なし
【社会生活歴】
飲酒:
なし
喫煙:
なし
テスト消化器内科クリニック
内科
消化器科
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痛風発作、関節炎:
あり
発症時期:
3日前から
疼痛部位:
右足親指
関連症状:
いいえ
, 指摘された時期:
3年前
, 最近の尿酸値:
分からない
ビール3杯
【既往歴】
痛風発作・関節炎歴:
あり(今までに3回)
尿路結石:
なし
高尿酸の指摘歴:
あり
今までかかったことのある病気を選んでください:
脂質異常症
【内服薬】
なし
尿酸降下薬の服用歴:
なし
【家族歴】
痛風・高尿酸血症:
いいえ
【社会生活歴】
飲酒:
週に1回
痛風外来
内科
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内視鏡検査歴:
上部内視鏡
最終胃カメラ:
6か月前
異常なし
前回検査での不安や苦痛:
なし
ピロリ菌の検査:
あり
陰性
ピロリ菌検査希望:
あり
手術歴:
なし
【既往歴】
特になし
【アレルギー】
薬・食物アレルギー:
なし
麻酔薬による気分不良:
なし
【内服薬】
抗血小板薬・抗凝固薬の内服:
なし
【社会生活歴】
妊娠:
なし
授乳:
なし
内視鏡検査
内科
消化器科
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乳がん検診歴:
あり
乳がん検診受診日:
サンプル回答
乳がん検診結果:
異常なし
乳がんの家族歴:
あり
乳房の病気の既往歴:
あり
乳房のしこり:
あり
乳房からの分泌物:
あり
その他の気になる症状:
サンプル回答
妊娠中の有無:
妊娠中
授乳中の有無:
授乳中
豊胸術の施行歴:
あり
最終月経開始日:
1
乳がん検診問診
人間ドック
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希望内容:
右足が痛い
発症時期:
1年以上前に指摘
内服歴:
過去に内服していた。現在は内服なし
陽性症状
疼痛・腫脹・発赤
陰性症状
その他
高尿酸血症問診
内科
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発症時期:
3年前
症状時期:
3月〜5月
症状:
くしゃみ・鼻水・鼻づまり
花粉症の原因:
スギ・ヒノキ
アレルギーの血液検査:
希望しない
花粉症の薬使用歴:
なし
薬による眠気:
なし
希望剤形:
飲み薬
花粉症問診
内科
耳鼻咽喉科
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年齢:
6ヶ月未満
頻度:
初発のけいれん
持続時間:
5分以上
頭を打った後のけいれんか:
はい
呼吸困難:
あり
チアノーゼ:
あり
けいれん後の意識:
いつも通り
けいれん時の体温:
38℃未満
24時間以内の再発:
あり
症状別問診(けいれん、小児)
小児科
救急科
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受診目的:
生活習慣病外来
生活習慣病受診目的:
高血圧診療
発症経過・発症時期・程度:
サンプル回答
既往歴:
サンプル回答
治療中の病気:
高血圧
現在の内服薬:
サンプル回答
アレルギー症状:
サンプル回答
飲酒:
サンプル回答
喫煙:
サンプル回答
生活習慣病問診
内科
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発症時期:
本日の1時頃
受傷機転:
サンプル回答
受傷部位:
サンプル回答
激しい頭痛:
あり
嘔吐:
あり(1回嘔吐)
5秒以上の意識消失:
あり
親から見た子供の様子:
いつもと同じ
希望内容:
サンプル回答
症状別問診(頭部外傷)
救急科
小児科
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発症時期:
1日前から
症状経過:
増悪傾向
家族歴(炎症性腸疾患・大腸癌):
あり
最近の薬剤変更:
ない
陽性症状
激しい腹痛
陰性症状
熱(###℃)・嘔吐・粘血便・体重減少・食欲不振・排ガスなし・黒い兎糞便・便秘と下痢を交互に繰り返す・激しい腹痛はあるのにトイレに行っても出ない・便意の我慢・その他
症状別問診(便秘)
内科
消化器科
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