乳がん検診歴: あり
乳がん検診受診日: サンプル回答
乳がん検診結果: 異常なし
乳がんの家族歴: あり
乳房の病気の既往歴: あり
乳房のしこり: あり
乳房からの分泌物: あり
その他の気になる症状: サンプル回答
妊娠中の有無: 妊娠中
授乳中の有無: 授乳中
豊胸術の施行歴: あり
最終月経開始日: 1

乳がん検診問診

人間ドック
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希望内容: 右足が痛い
発症時期: １年以上前に指摘
内服歴: 過去に内服していた。現在は内服なし
陽性症状 疼痛・腫脹・発赤
陰性症状 その他

高尿酸血症問診

内科
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発症時期: 3年前
症状時期: 3月〜5月
症状: くしゃみ・鼻水・鼻づまり
花粉症の原因: スギ・ヒノキ
アレルギーの血液検査: 希望しない
花粉症の薬使用歴: なし
薬による眠気: なし
希望剤形: 飲み薬

花粉症問診

内科 耳鼻咽喉科
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年齢: 6ヶ月未満
頻度: 初発のけいれん
持続時間: 5分以上
頭を打った後のけいれんか: はい
呼吸困難: あり
チアノーゼ: あり
けいれん後の意識: いつも通り
けいれん時の体温: 38℃未満
24時間以内の再発: あり

症状別問診（けいれん、小児）

小児科 救急科
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受診目的: 生活習慣病外来
生活習慣病受診目的: 高血圧診療
発症経過・発症時期・程度: サンプル回答
既往歴: サンプル回答
治療中の病気: 高血圧
現在の内服薬: サンプル回答
アレルギー症状: サンプル回答
飲酒: サンプル回答
喫煙: サンプル回答

生活習慣病問診

内科
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発症時期: 本日の1時頃
受傷機転: サンプル回答
受傷部位: サンプル回答
激しい頭痛: あり
嘔吐: あり（1回嘔吐）
5秒以上の意識消失: あり
親から見た子供の様子: いつもと同じ
希望内容: サンプル回答

症状別問診（頭部外傷）

救急科 小児科
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発症時期: 1日前から
症状経過: 増悪傾向
家族歴（炎症性腸疾患・大腸癌）: あり
最近の薬剤変更: ない
陽性症状 激しい腹痛
陰性症状 熱（###℃）・嘔吐・粘血便・体重減少・食欲不振・排ガスなし・黒い兎糞便・便秘と下痢を交互に繰り返す・激しい腹痛はあるのにトイレに行っても出ない・便意の我慢・その他

症状別問診（便秘）

内科 消化器科
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発症時期: 本日の22時から
発症様式: 突然発症
動悸の性状: 脈が早い・脈を強く感じる
現在の動悸: 今も動悸が続いている。
動悸による失神歴: なし
心疾患の既往歴: なし
突然死の家族歴: なし
陽性症状 起座呼吸
陰性症状 冷や汗・嘔気・呼吸困難・意識朦朧・胸痛・下腿浮腫・めまい・四肢の痺れ・その他

症状別問診（動悸）

内科 循環器科
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発症時期: 2ヶ月くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み
悪性腫瘍の既往歴: なし
外傷エピソード: あり
陽性症状 原因不明の体重減少・安静時痛・夜間痛・発熱・歩行困難
陰性症状 背部痛・血尿・悪寒戦慄・下肢の痺れ（神経根症状）・尿失禁・その他

症状別問診（腰痛）

内科 整形外科
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発症時期: 1週間くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
部位: 足
片側の下腿浮腫: なし
陽性症状 発赤・四肢冷感
陰性症状 圧痛・熱感・熱（###℃）・呼吸困難・胸痛・体重増加・起座呼吸・腹痛・嘔吐・下痢・その他

症状別問診（浮腫）

内科 循環器科
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発症時期: 本日の6時から
下痢の性状: 泥のような下痢
1日の下痢の回数: 5回くらい
1日の食事摂取量: 半分程度
嘔吐: なし
腹痛: なし
1週間以内の生もの摂取歴: 不明
1カ月以内の海外渡航歴: なし
周囲に同様の症状: なし
陽性症状 しぶり腹
陰性症状 なし・熱（###℃）・体重減少・関節痛・便で夜起こされる・6週間以内に抗生物質の治療を受けた・その他

症状別問診（下痢）

内科 消化器科
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発症時期: 3日前から
発症様式: 急性発症
症状経過: 寛解傾向
いつもと同じ頭痛か: なし
痛みの性質: ズキズキとした痛み
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み（人生最大ではない）
持続時間: 数分
陽性症状 複視・嘔気・項部硬直
陰性症状 熱（###℃）・構音障害・嘔吐・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・眼痛・視力障害・首こり・肩こり・光過敏・音過敏・その他

症状別問診（頭痛）

内科 神経内科 脳神経外科
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