初診
医師への希望内容: サンプル回答
勃起を維持する自信: 1点：非常に低い
性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか: 0点：性的刺激はなかった
性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか: 0点：性交を試みなかった
性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか: 0点：性交を試みなかった
性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか: 0点：性交を試みなかった
勃起障害の診療には保険がきかないことをご存知ですか？: はい
発症時期: 本日の1時から
思い当たる原因: なし
早朝の勃起: あり
射精: できる

【既往歴】
なし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし

内視鏡検査歴: 上部内視鏡
最終胃カメラ: サンプル回答 異常なし
前回検査での不安や苦痛: サンプル回答
ピロリ菌の検査: あり 陽性 除菌した
手術歴: なし
ピロリ菌検査希望: あり

【既往歴】
心臓病

【アレルギー】
薬・食物アレルギー: サンプル回答
麻酔薬による気分不良: あり

【内服薬】
ワーファリン 現在も内服中

【社会生活歴】
妊娠: あり 授乳: あり