現在、治療中の病気はありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
お子さんは保育園、幼稚園、プレ幼稚園等に入園していますか？: 幼稚園
お子さんの入園している園等の名前を教えてください: サンプル回答
お子さんをかわいく思いますか？: 思う
お子さんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
今までに大きな病気や手術、けがなどをされたことはありますか？: はい サンプル回答
身体の発育や発達について心配なことはありますか？: はい サンプル回答
目つきがおかしいと感じることがありますか？: はい
極端にまぶしがることがありますか？: はい
目を細めて見ますか？: はい
物に近づいて見ますか？: はい
頭を傾けたり、横目で見ますか？: はい
家族、近い親族の方に、小さい時から耳の聞こえの悪い方がいますか？: はい
中耳炎にかかったことがありますか？: はい（1回）
ふだん、鼻づまり、鼻水を出す、口で息をしているなどがありますか？: はい
幼稚園の先生や保育園（所）の保育士など、お子さんに接する人から聞こえが悪いと言われますか？: はい
話ことばについて、遅れている、発音がおかしいなど、気になることはありますか？: はい
あなたの言うことばの意味が、動作などを加えないとお子さんに伝わらないことがありますか？: はい
食事はよく食べますか？: はい
間食は１日に何回しますか。また、時間を決めて与えていますか: 規則的（1日1回）
間食でよく食べる物やよく飲んでいる物は何ですか？: サンプル回答
よくかんで食べる習慣はありますか？: はい
手を使わずに交互に足を出して階段を４～５段のぼれますか？: はい
クレヨンなどで丸（円）を描きますか？: はい
ナニ、ダレ、ドコなどを使った質問を盛んにし、よくお話しますか？: はい
自分の姓と名が言えますか？: はい
電車・自動車ごっこ、怪獣ごっこ、ままごとなど役割をもったごっこ遊びができますか？: はい
お母さんなど、なついている人が近くにいることが分かっていれば、離れて遊ぶことができますか？: はい
うまくできなくても、手伝うと怒るなど、何でも自分でやりたがりますか？: はい
極端に落ち着かず、集中できなくて困ることがありますか？: はい
指しゃぶり・爪かみなどのくせ、ひどく人見知りすることなど、困ることはありますか？: サンプル回答
排尿・排便のことで困っていることはありますか？: サンプル回答
むし歯予防のために歯科医院に行ってフッ素塗布をしていますか？: はい
保育者の方は。お子さんの仕上げみがきを毎日していますか？: はい
一緒に遊ぶ仲良しの友だちがいますか？: はい
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
お父さんとお母さんはお子さんと一緒によく遊んでいますか？: はい

今までに大きな病気・手術・けがなどはありましたか？: はい
病名は何ですか？またそれはいつ頃でしたか？: サンプル回答
今、治療中の病気はありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
ひきつきを起こしたことがありますか？: はい 熱1.0℃
何回くらい起こしたことがありますか？: 1回
一人で歩けますか？: はい
一人歩きができるようになった時期はいつですか？: 1歳 2か月
極端に眩しがったり、目の動きがおかしいときがありますか？: はい
目と目を合わせてお話しをしますか？: はい
あなたのすることをまねしますか？: はい
バイバイなどの身ぶりをまねしますか？: はい
積み木やブロックを重ねるなど、まねしますか？: はい
家族が痛がる素振りを見せたりすると、その人の顔を心配そうに見ることがありますか？: はい
次のことが分かりますか？: ちょうだい
欲しいものを指さしで知らせますか？: はい
何かに興味を持った時に、指さしで伝えようとしますか？: はい
あなたが見ているものをお子さんが一緒に見ますか？: はい
犬や車を見たときに、「ワンワンどこ？」「ブーブーどこ？」などとたずねられると、それを指さしますか？: はい
「◯◯ちゃんのお耳はどれ？」などと聞かれると、耳、口、目を指さして伝えようとしますか？: はい
他の子どもに興味がありますか？: はい
マンマ、ブーブー、ワンワンなど意味のある言葉で言えるものを書いてください。: サンプル回答
自分でスプーンを使って食べようとしますか？: はい
自分でコップを持って飲むことができますか？: はい
哺乳瓶を使っていますか？: はい
次のようなことはありますか？: 指しゃぶり
起床時間: 1時###分頃
就寝時間: 1時###分頃
食事は一日何回ですか？: 1日###回（規則的）
おやつは一日何回ですか？: 1日###回（規則的）
食事はよく噛んで食べますか？: はい
おやつとしてよく与えるものは何ですか？: サンプル回答
お子さんが主に飲む飲み物は何ですか？: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
お子さんをかわいく思いますか？: 思う
お子さんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答

今までに大きな病気・けがその他異常があると言われたことがありますか？: サンプル回答
自分からつかまって立ち上がりますか？: はい
その時、つま先立ちですか？: はい
はいはいをしますか？: はい
テーブルをまわって欲しい物を取りに行きますか？: はい
お茶碗などを両手で口に持っていきますか？: はい
積み木などを親指と人さし指を使ってつまみますか？: はい
「イヤイヤ」「バイバイ」など大人の言葉を理解して動作しますか？: はい
「マンマ」などと言って食事の催促をしますか？: はい
「いけません」というと、手をひっこめたり、顔を見たりしますか？: はい
人見知りをしますか？または、していましたか？: はい
機嫌良く一人で遊べますか？: はい
一緒に遊ぶ時、視線が合い、声も良く出しますか？: はい
耳の聞こえの心配はありますか？: はい
目つきや目が悪いという心配はありますか？: はい
健康状況の心配事等: サンプル回答
食欲はいかがですか？: 良
機嫌はいかがですか？: 良
睡眠はいかがですか？: 良
便通はいかがですか？: 良 1日1回
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
赤ちゃんをかわいく思いますか？: 思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫

保護者氏名: テスト
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した

【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし

【他院の受診歴】
受診歴: なし

【アレルギー】
なし

【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし

【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし

【社会生活歴】
妊娠: なし

手術歴: あり
1才 サンプル回答 全身麻酔 術後問題あり
1才 サンプル回答 全身麻酔 術後問題あり
血縁者に手術/麻酔時の問題: あり
歩行・日常動作: 問題はない 常時
絆創膏でかぶれる
総入れ歯
首の骨の可動: よくない

希望内容: サンプル回答

【既往歴】
脳梗塞
喘息: あり 時期: 小児期 最終発作: サンプル回答 咳のみ 吸入薬
現在喫煙中

【内服薬】
あり

【アレルギー】
あり
ゴム製品へのアレルギー
原因: サンプル回答 じんま疹
原因: サンプル回答 じんま疹

【社会生活歴】
喫煙歴: あり 1日1本を2年間
予防接種: あり 種類: サンプル回答 接種予定日: サンプル回答
妊娠 / 授乳: あり

【その他】
医療系学生の見学: 可

動くものを少しの間、目で追っていますか。: はい
あやすと笑いますか。: はい
手を口に持っていきますか。: はい
声や音のする方向を向きますか。: はい
アーアー、ウーウーなど泣き声でない声を出しますか。: はい

お乳をよく飲みますか。: はい
1日の授乳回数: 5回
授乳方法: 母乳とミルク
母乳: 4回 ミルク: 160cc × 1回
排便回数: 1日に3回
便の色: No. 3

既往歴: なし
過去の入院歴: なし
通院の有無: なし
心配な点: 頭の変形

寝返り: はい (半分まで)
両手を前にしてわずかの間座れますか。: はい
手を伸ばして欲しいものをつかみにいきますか。: はい
お母さんが名前を呼ぶと振り向きますか。: はい
お母さんの顔を見ると喜んで身体を乗り出しますか。: はい
家族といる時、話しかけるような声を出しますか。: はい
そばで新聞を読んでいると、引っ張ったり破いたりしますか。: はい
立たせると、足をピョンピョンしたりついたりしますか。: はい
お乳をよく飲みますか。: はい
1日の授乳回数: 1回
内訳を教えてください。: 母乳だけ 1回
離乳食: 1回食 よく食べる
与えている食品: パン粥
排便回数: 1日に2回 普通便

既往歴: なし
通院の有無: なし
心配な点: なし