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メルプ問診票マーケットは、各医療機関で作成されているWEB問診票のテンプレートが見つかるサイトです。
すべてメルプWEB問診で利用可能ですので、自院の問診票の作成にご参考下さい。
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予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、 接種を希望しますか?:
希望する
体温:
36.0℃
体調不良:
なし
現在の治療:
なし
過去1か月の既往歴:
なし
過去1か月の周囲の既往歴:
なし
過去1か月の予防接種:
なし
過去予防接種時の副作用:
なし
既往歴:
なし
痙攣:
ない
アレルギー:
なし
近親者の予防接種副作用:
なし
近親者の先天性免疫不全:
いない
6か月以内の輸血、ガンマグロブリン投与:
いいえ
伝えておきたいこと:
なし
署名:
帯状疱疹ワクチン
皮膚科
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ピル服用経験:
なし
服用目的:
生理不順
妊娠の可能性:
なし
授乳中:
いいえ
不正出血:
あり
既往・治療歴:
なし
手術歴:
なし
乳がんや子宮がんの家族歴:
なし
【既往歴】
喫煙:
なし
経口避妊薬
産婦人科
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内服理由:
避妊しなかった
性行為があった時間帯:
6時間前
相手は:
パートナー
婦人科系疾患:
なし
アフターピル内服は:
初めて
服薬したからといって、100%妊娠を回避できるものではないことを承諾する:
はい
緊急避妊薬(アフターピル)
産婦人科
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前回受診から本日までの問題:
あり
症状:
耳のかゆみ
水っぱな:症状なし
くしゃみ:軽い
鼻づまり:やや重い
目のかゆみ:症状なし
最近の1-2週間の状態:少しつらい
舌下薬残薬:
約5錠
舌下薬以外の薬:
必要
舌下免疫療法 2回目以降定期
耳鼻咽喉科
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★電話診療★
その他
処方希望は:
しさ
体重:
25kg
保険外負担に:
同意します。
来院しての支払い
診療後支払いにきます
オンライン診療
その他
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希望する舌下免疫療法:
スギ
アレルギー検査歴:
あり
治療の同意:
同意する
【内服薬】
アレロック
アレロック
【その他】
妊娠・授乳:
どれもなし
【既往歴】
重い気管支喘息
舌下免疫療法 初回
耳鼻咽喉科
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主訴:
抜け毛
発症時期:
1日前
民間育毛サロン通院歴:
なし
医療機関受診歴:
あり(テスト)
カツラ・ウィッグ・増毛の使用:
なし
経験のある育毛剤・治療:
特になし
シャンプーの頻度:
朝
スカルプD
薄毛の家族歴:
なし
来院理由:
自宅・職場等から通いやすいから
希望内容:
テスト
AGA
AGA(男性型脱毛症)
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男性
ジェネリック希望:
あり
お薬手帳:
あり
アレルギー体質:
あり
, アレルギー:
花粉症
薬副作用:
あり
kkk
既往歴:
あり
緑内障
内服薬:
なし
食事:
規則的
, グレープフルーツジュース:
飲む
, 納豆:
食べる
飲酒:
あり
, 喫煙:
あり
, コーヒー:
飲む
車の運転:
する
, 危険な作業:
する
, 高所作業:
する
薬局 初診アンケート
その他
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Question in english.:
cough
咳
Melp Demo Clinic
内科
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残尿感:
0
排尿後、2時間以内にトイレに行きたくなったことはあ りましたか? :
全くない
排尿の途中で尿が切れることがありますか? :
全くない
排尿を我慢するのがつらいことがありましたか?:
全くない
尿の勢いが弱いことがありましたか? :
全くない
排尿時にいきむ必要がありましたか? :
全くない
夜寝てから朝起きるまで、何回トイレに行きましたか? :
0回
IPSS(国際前立腺症状スコア):
0
前立腺肥大症スコアリング(IPSS)
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主訴:
咽頭痛
1日前から
改善傾向。
咽頭痛の部位:
右
嚥下時痛なし。
【治療歴】:
なし
, 手術歴:
なし
【アレルギー】:
なし
【内服薬】:
なし
【社会生活歴】飲酒歴:
なし
, 喫煙歴:
なし
医師への希望内容:
テスト
陽性症状
鼻汁
陰性症状
咳・痰・発熱・頭痛・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他・特になし
テスト内科クリニック②(メルプ作成)
内科
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妊娠中に異常はありましたか?:
はい
お子さんは産まれたとき元気でしたか?:
はい
妊娠期間を教えてください:
1週
出生時身長:
1.0cm
出生時体重:
1.0g
出生時胸囲:
1.0cm
出生時頭囲:
1.0cm
お子さんは何日目に病院・産院を退院しましたか?:
1日目
今までの健診で異常があると言われたことがありますか?:
はい
今、治療中の病気がありますか?:
はい
病名と治療を受けている病院名をご記入ください:
サンプル回答
お子さんの現在の栄養法は何ですか?:
母乳
1日1回
どちらかに寝返りはできますか?:
はい
予防接種:
ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか?:
良い
赤ちゃんをかわいく思いますか?:
思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか?:
毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか?:
悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか?:
よくなる
そのときはどうしていますか?:
誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか?:
夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください:
サンプル回答
両手をついて背を丸くして少しの間座れますか?:
はい
おもちゃなどを差し出すと、自分から手を出してつかみますか?:
はい
家族といるとき、話しかけるような声を出しますか?:
はい
なついている人が声をかけると、泣き止んだり嬉しそうな様子をみせますか?:
はい
音や呼びかけに振り向きますか?:
はい
眼の位置がおかしい(斜視)と思いますか?:
はい
ひとみが白っぽく見えますか?:
はい
ひきつけを起こしたことはありますか?:
はい
そのとき熱はありましたか?:
はい(1.0℃)
今までに入院をするような思い病気をしたことがありますか?:
はい
病名をご記入ください:
サンプル回答
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