主訴:
咳・咽頭痛
現在の体温: 37.2℃
コロナ感染者との接触歴: あり
今年インフルエンザの予防接種: 済み
1週間以内に周囲でインフルエンザと診断された人: なし
2週間以内に周囲で新型コロナウイルスと診断された人: あり
2週間以内に新型コロナウイルス感染者と接触した可能性: 高い
接触経路: 換気が悪く、人が密集するような場所へ行った
現在治療中の病気: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
現在の体温: 37.2℃
コロナ感染者との接触歴: あり
今年インフルエンザの予防接種: 済み
1週間以内に周囲でインフルエンザと診断された人: なし
2週間以内に周囲で新型コロナウイルスと診断された人: あり
2週間以内に新型コロナウイルス感染者と接触した可能性: 高い
接触経路: 換気が悪く、人が密集するような場所へ行った
現在治療中の病気: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
体調:
サンプル回答
受診歴: あり (サンプル回答)
治療、投薬: はい
予防接種許可: あり
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: あり (###)
予防接種許可: あり
薬や食品による体調不良: あり (サンプル回答)
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: あり (サンプル回答)
接種を希望します
予防接種の説明: 理解した
接種希望日(インフルエンザは当日のみです。): 2022-07-26
予防接種の副作用: あり (###)
近親者の先天性免疫不全: あり
痙攣: あり (1回ぐらい) 1年2月頃 発熱なし
輸血／ガンマグロブリ注射: いいえ
その他: サンプル回答
1か月以内の予防接種: あり (###)
受診歴: あり (サンプル回答)
治療、投薬: はい
予防接種許可: あり
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: あり (###)
予防接種許可: あり
薬や食品による体調不良: あり (サンプル回答)
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: あり (サンプル回答)
接種を希望します
予防接種の説明: 理解した
接種希望日(インフルエンザは当日のみです。): 2022-07-26
予防接種の副作用: あり (###)
近親者の先天性免疫不全: あり
痙攣: あり (1回ぐらい) 1年2月頃 発熱なし
輸血／ガンマグロブリ注射: いいえ
その他: サンプル回答
1か月以内の予防接種: あり (###)
署名:
体がだるい:
全くない
気力がない: 全くない
つかれやすい: 全くない
昼間はねむい: 全くない
食欲不振: 全くない
風邪を引きやすい: 全くない
ちょっとしたことで驚くことが多い: 全くない
何かが原因で落ち込んだ気分がある: 全くない
頭が重い、何かかぶっているようだ: 全くない
のどがつまる感じがある: 全くない
胸がつまる感じがある: 全くない
みぞおちがつかえる感じがある: 全くない
おなかがはっている: 全くない
気になる症状が良くなったり悪くなったりする: 全くない
朝起きにくく調子が出ない: 全くない
げっぷが多い: 全くない
おしっこが出にくい感じ（残尿感）がある: 全くない
冷え症だが、のぼせることもある: 全くない
動悸がする: 全くない
突然頭痛が起こる: 全くない
1週間以内に吐くことがあった: 全くない
苦しくなる咳がある: 全くない
頭痛が多い 頭痛持ちです: 全くない
腹痛が多い: 全くない
ちょっとしたことで驚くことが多い: 全くない
手足が冷える: 全くない
手足で汗をかきやすい: 全くない
集中力低下: 全くない
不眠、熟睡感がない: 全くない
めまいがする: 全くない
眼がつかれやすい: 全くない
こむらがえりがある: 全くない
髪がぬけやすくなる: 全くない
体が重い: 全くない
ズキズキする頭痛がある: 全くない
頭が重い: 全くない
車酔いしやすい: 全くない
めまい、めまい感がある: 全くない
立ちくらみする: 全くない
最近、下痢が多い: 全くない
おしっこの量が増えている: 全くない
おしっこの量が減っている: 全くない
気力がない: 全くない
つかれやすい: 全くない
昼間はねむい: 全くない
食欲不振: 全くない
風邪を引きやすい: 全くない
ちょっとしたことで驚くことが多い: 全くない
何かが原因で落ち込んだ気分がある: 全くない
頭が重い、何かかぶっているようだ: 全くない
のどがつまる感じがある: 全くない
胸がつまる感じがある: 全くない
みぞおちがつかえる感じがある: 全くない
おなかがはっている: 全くない
気になる症状が良くなったり悪くなったりする: 全くない
朝起きにくく調子が出ない: 全くない
げっぷが多い: 全くない
おしっこが出にくい感じ（残尿感）がある: 全くない
冷え症だが、のぼせることもある: 全くない
動悸がする: 全くない
突然頭痛が起こる: 全くない
1週間以内に吐くことがあった: 全くない
苦しくなる咳がある: 全くない
頭痛が多い 頭痛持ちです: 全くない
腹痛が多い: 全くない
ちょっとしたことで驚くことが多い: 全くない
手足が冷える: 全くない
手足で汗をかきやすい: 全くない
集中力低下: 全くない
不眠、熟睡感がない: 全くない
めまいがする: 全くない
眼がつかれやすい: 全くない
こむらがえりがある: 全くない
髪がぬけやすくなる: 全くない
体が重い: 全くない
ズキズキする頭痛がある: 全くない
頭が重い: 全くない
車酔いしやすい: 全くない
めまい、めまい感がある: 全くない
立ちくらみする: 全くない
最近、下痢が多い: 全くない
おしっこの量が増えている: 全くない
おしっこの量が減っている: 全くない
上を向くとめまいやふらつきが強くなる:
いいえ
めまいのためにストレスを感じますか: はい
めまいやふらつきのために出張や旅行などの遠出を控えている: はい
スーパーやコンビニなどの陳列棚の間を歩く時にめまいやふらつきが強くなる: はい
めまいやふらつきのために寝たり起きたりする動作に支障をきたす: はい
めまいやふらつきのために家族や友達と一緒に集まったり、出かけたりするのを控えている: はい
めまいやふらつきのために本や新聞を読むのがおっくうだったり、読みにくい: はい
スポーツ、ダンス、掃除や皿を片づけような家事などの動作でめまいやふらつきが強くなる: 時々
めまいやふらつきのために一人で外出するのは不安である。: はい
めまいやふらつきのために人前にでるのが不安である: はい
振り向いたりして急に頭を動かすとめまいやふらつきが強くなる: いいえ
めまいやふらつきのために高い所に上がるのは避けている: いいえ
ベッドで寝返りをするとめまいやふらつきが強くなる: 時々
めまいやふらつきのために激しい家事や庭掃除をすることは困難である。: いいえ
めまいやふらつきのために周りの人が自分を酔っぱらっていると思っていないか心配である: いいえ
めまいやふらつきのために一人で散歩することが難しい: 時々
歩道を歩くとめまいやふらつきが強くなる: いいえ
めまいやふらつきのために物事に集中できない: はい
めまいやふらつきのために、たとえ家の周りであっても暗いところを歩くのは苦手である: いいえ
めまいやふらつきのために家に一人でいることは不安である: はい
めまいやふらつきのために自分の体に障害があり自分は他人より劣っていると感じる: はい
めまいやふらつきのために家族や友人とつきあうのはストレスである: はい
めまいやふらつきのために気持ちが落ち込むことがある: はい
めまいやふらつきのために仕事や家事が責任をもってできない: はい
体をかがめるとめまいやふらつきが強くなる: いいえ
めまいのためにストレスを感じますか: はい
めまいやふらつきのために出張や旅行などの遠出を控えている: はい
スーパーやコンビニなどの陳列棚の間を歩く時にめまいやふらつきが強くなる: はい
めまいやふらつきのために寝たり起きたりする動作に支障をきたす: はい
めまいやふらつきのために家族や友達と一緒に集まったり、出かけたりするのを控えている: はい
めまいやふらつきのために本や新聞を読むのがおっくうだったり、読みにくい: はい
スポーツ、ダンス、掃除や皿を片づけような家事などの動作でめまいやふらつきが強くなる: 時々
めまいやふらつきのために一人で外出するのは不安である。: はい
めまいやふらつきのために人前にでるのが不安である: はい
振り向いたりして急に頭を動かすとめまいやふらつきが強くなる: いいえ
めまいやふらつきのために高い所に上がるのは避けている: いいえ
ベッドで寝返りをするとめまいやふらつきが強くなる: 時々
めまいやふらつきのために激しい家事や庭掃除をすることは困難である。: いいえ
めまいやふらつきのために周りの人が自分を酔っぱらっていると思っていないか心配である: いいえ
めまいやふらつきのために一人で散歩することが難しい: 時々
歩道を歩くとめまいやふらつきが強くなる: いいえ
めまいやふらつきのために物事に集中できない: はい
めまいやふらつきのために、たとえ家の周りであっても暗いところを歩くのは苦手である: いいえ
めまいやふらつきのために家に一人でいることは不安である: はい
めまいやふらつきのために自分の体に障害があり自分は他人より劣っていると感じる: はい
めまいやふらつきのために家族や友人とつきあうのはストレスである: はい
めまいやふらつきのために気持ちが落ち込むことがある: はい
めまいやふらつきのために仕事や家事が責任をもってできない: はい
体をかがめるとめまいやふらつきが強くなる: いいえ
DHI:
62
耳鳴りのために物事に集中できない。:
たまにある
耳鳴りに対して腹が立つ: ない
耳鳴りの音が大きくて人の話が聞き取れない: たまにある
耳鳴りのために混乱してしまう: たまにある
耳鳴りのために絶望的な気持ちになる: ない
耳鳴りについて多くの不満を訴えてしまう: ない
夜眠るときに耳鳴りが妨げになる: よくある
耳鳴りから逃れられないかのように感じる: よくある
あなたの社会的活動が耳鳴りにより妨げられている: ない
耳鳴りのために挫折を感じる: ない
耳鳴りのために自分がひどい病気であるように感じる: ない
耳鳴りがあるために日々の生活を楽しめない: たまにある
耳鳴りが職場や家庭での仕事の妨げになる: ない
耳鳴りのためにイライラする: たまにある
耳鳴りのために読書ができない: よくある
耳鳴りのために気が動転する: ない
耳鳴りのために家族や友人との関係にストレスを感じる: ない
耳鳴りから意識を逸らすのは難しいと感じる: よくある
自分一人で耳鳴りを管理していくのは難しいと感じる: よくある
耳鳴りのために疲れを感じる: たまにある
耳鳴りのために落ち込んでしまう: ない
耳鳴りのために体のことが心配になる: たまにある
耳鳴りとこれ以上はつきあっていけないと感じる: ない
ストレスがあると耳鳴りがひどくなる: よくある
耳鳴りのために不安なきもちになる: たまにある
耳鳴りに対して腹が立つ: ない
耳鳴りの音が大きくて人の話が聞き取れない: たまにある
耳鳴りのために混乱してしまう: たまにある
耳鳴りのために絶望的な気持ちになる: ない
耳鳴りについて多くの不満を訴えてしまう: ない
夜眠るときに耳鳴りが妨げになる: よくある
耳鳴りから逃れられないかのように感じる: よくある
あなたの社会的活動が耳鳴りにより妨げられている: ない
耳鳴りのために挫折を感じる: ない
耳鳴りのために自分がひどい病気であるように感じる: ない
耳鳴りがあるために日々の生活を楽しめない: たまにある
耳鳴りが職場や家庭での仕事の妨げになる: ない
耳鳴りのためにイライラする: たまにある
耳鳴りのために読書ができない: よくある
耳鳴りのために気が動転する: ない
耳鳴りのために家族や友人との関係にストレスを感じる: ない
耳鳴りから意識を逸らすのは難しいと感じる: よくある
自分一人で耳鳴りを管理していくのは難しいと感じる: よくある
耳鳴りのために疲れを感じる: たまにある
耳鳴りのために落ち込んでしまう: ない
耳鳴りのために体のことが心配になる: たまにある
耳鳴りとこれ以上はつきあっていけないと感じる: ない
ストレスがあると耳鳴りがひどくなる: よくある
耳鳴りのために不安なきもちになる: たまにある
THI:
40
保護者氏名:
山田和子
予防接種歴: 麻しん風しん混合ワクチン
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし , 痙攣: なし
【他院の受診歴】
受診歴: なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【家族歴】
近親者で予防接種で具合が悪くなった人: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
予防接種歴: 麻しん風しん混合ワクチン
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし , 痙攣: なし
【他院の受診歴】
受診歴: なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【家族歴】
近親者で予防接種で具合が悪くなった人: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
説明医師:
選択する
学年:
高校2年生
視力検査結果: 左（D）・右（D）
学校の席: 前から3番目
黒板の文字: 後ろでは見えない
テレビ: 離れていても見えている
目を細めて見る: 時々ある
調節緊張(仮性近視): 院長の診察を受けてから考える
メガネの練習: 希望する
視力検査結果: 左（D）・右（D）
学校の席: 前から3番目
黒板の文字: 後ろでは見えない
テレビ: 離れていても見えている
目を細めて見る: 時々ある
調節緊張(仮性近視): 院長の診察を受けてから考える
メガネの練習: 希望する
初診
主訴: 咳（3週間未満）
2日前からで インフルエンザ接触歴あり。 改善傾向。 最初から熱はなかった。 咳で夜眠れない。 痰なし。
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり
インフルエンザ検査希望: あり。
症状の経過: テスト
呼吸の状態: 同年齢の健康者と同様の労作ができ、歩行、階段昇降も健康者なみにできる。
職業: テスト
建物: 鉄筋
築年数: 2年
階数: 1
風通し: 良い
寝室: じゅうたん
羽毛布団: あり
ペット: あり (###)
化学物質の危険物の暴露: あり
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他
【既往歴】
気管支喘息
【内服薬】
なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙歴: なし
【その他】
当院を知ったきっかけ: クリニック ・病院からの紹介
主訴: 咳（3週間未満）
2日前からで インフルエンザ接触歴あり。 改善傾向。 最初から熱はなかった。 咳で夜眠れない。 痰なし。
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり
インフルエンザ検査希望: あり。
症状の経過: テスト
呼吸の状態: 同年齢の健康者と同様の労作ができ、歩行、階段昇降も健康者なみにできる。
職業: テスト
建物: 鉄筋
築年数: 2年
階数: 1
風通し: 良い
寝室: じゅうたん
羽毛布団: あり
ペット: あり (###)
化学物質の危険物の暴露: あり
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他
【既往歴】
気管支喘息
【内服薬】
なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙歴: なし
【その他】
当院を知ったきっかけ: クリニック ・病院からの紹介
診療科：:
ワクチン接種（予約あり）
予約: 予約あり
接種券の番号（10桁）: 0005003245
新型コロナワクチン予防接種歴: あり
前回 接種日: 10月15日
過去の新型コロナワクチンに対するのアレルギー反応歴: なし
既往歴：: 治療中の病気なし
最近１ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか？: いいえ
体調: 良好
けいれん（ひきつけ）の有無: いいえ
薬物・食物アレルギー: あり
薬・食品アレルギー: 歯の麻酔
予防接種アレルギー: なし
2週間以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
予約: 予約あり
接種券の番号（10桁）: 0005003245
新型コロナワクチン予防接種歴: あり
前回 接種日: 10月15日
過去の新型コロナワクチンに対するのアレルギー反応歴: なし
既往歴：: 治療中の病気なし
最近１ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか？: いいえ
体調: 良好
けいれん（ひきつけ）の有無: いいえ
薬物・食物アレルギー: あり
薬・食品アレルギー: 歯の麻酔
予防接種アレルギー: なし
2週間以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
説明医師:
選択する