靴ひもを結び、ボタンをかけも含め自分で身支度ができますか？: 何の苦もない
ご自身で洗髪をすることができますか？: 少し困難
椅子（肘掛がなく、背もたれが垂直のもの）から立ち上がれますか？: 少し困難
就寝・起床の動作ができますか ？: 少し困難
お皿の上の肉を切ることができますか？: 少し困難
水がいっぱい入ったコップを口元まで運ぶことはできますか？: 少し困難
新しい牛乳の紙パックの口をあけることができますか？ : かなり困難
戸外の平坦な道を歩くことができますか？: 何の苦もない
階段を5段上がることができますか？: かなり困難
カラダ全体を洗いタオルで拭くことができますか？ : かなり困難
浴槽につかることができますか？: 少し困難
トイレに座ったり立ったりすることができますか？: かなり困難
頭上にある約2kgの物を、手を伸ばして掴み、下におろすことはできますか？: 少し困難
自動車のドアを手で開けることはできますか？: 少し困難
蛇口の開け閉めができますか？: かなり困難
ビンの蓋をあけることができますか？
なお、ビンは既に開封済みのものでお考えください。: かなり困難
用事や買い物で出かけることが出来ますか？: 少し困難
車の乗り降りをすることができますか？: 何の苦もない
掃除機をかけたり、庭掃除などの家事が出来ますか？: かなり困難

介護保険: 更新申請、区分変更申請
前回の介護度: 要介護1
介護保険の認定を受けようと思った理由: 認知症の症状があるから・膝、腰が悪くなったから
他院受診歴: いいえ
からだの不自由なところ: からだが多少不自由であるが、隣り近所なら歩いて外出できる。
認知症の進み具合: 日中、トイレで不始末をしたり、理由もなく外へ出歩いてしまったりすることがある。
物忘れ: はい
日常生活での判断: だいたいできる
意思疎通: だいたい伝わる
実際にはいない人や、虫、動物などが見えると言うことがありますか? : ときどきある
金品などを盗まれたなど、実際にはないことを言うことがありますか? : ときどきある
昼間寝て、夜騒ぐことがありますか? : ある
介護する人などに暴言をはくことがありますか?: ある
目的もなく出歩き、迷子になったりすることがありますか? : ある
ガスの消し忘れなど、火の不始末がありますか? : ある
便をこねたり、下着を何日も替えないなど不潔な行動がありますか? : ときどきある
紙や消しゴムなど通常食べられないものを食べることがありますか? : ときどきある
性的問題行動がありますか? : ときどきある
きき腕: 右
身長175cm、体重56kg
過去6ヶ月の体重の変化: 維持
関節痛: 肘
屋外歩行: 介護する人と一緒に屋外を歩いている。
車いす: 車いすを用いることがあり、主に自分で操作している。
歩行補助具、装具の使用: 日常生活ではまったく用いていない。
食事行為: 自分ひとりで食べることができる。見守り・励ましにより、何とか自分で食べることができる。
現在の栄養状態: 良くない
介護保険で今利用している医療系サービス: 看護師が自宅を訪問している。・通所リハビリテーション(デイケア)にかよって、リハビリをしてもらっている。
riari

再来
処方医からの話: 前回と同じ
服薬状況: 毎回服用
残薬: なし
服薬時の体調の変化: なかった
他機関受診: なし
一般薬などの使用: なし
病歴の変化: 変化なし
後発薬希望: する
質問事項: サンプル回答