年齢を選択してください: 20歳未満

初めて吸った年齢: 1歳

初めて吸った時の気持ち: サンプル回答

きっかけ: サンプル回答

家族喫煙者: 父

購入場所: コンビニ

喫煙量: 1日1本くらい／喫煙歴2年

動機: 自分の意志

メリット: ある

デメリット: 感じる

タバコを薬物と思うか: はい

銘柄: サンプル回答

症状: 夕方から足がむずむずして眠れないことがある
3年前から
入床時間: 11時00分頃
入眠までにかかる時間: 1時間くらい
起床時間: 5時30分頃
頻度: 週に5回くらい
発症時のじっとしていたくない感じ: ある
動作による症状の軽減: あり
夕方から夜間の増悪: あり
起床時の症状: なし
睡眠途中の起床: なし
熟眠感: なし
日中の眠気: あり
むずむず脚の指摘: なし
むずむず脚の家族歴: なし
貧血の指摘: なし

胃カメラ: あり サンプル回答
大腸カメラ: あり サンプル回答
現病：: 無
①既往：: 無
③手術：: 無
服薬: 無
薬物アレルギー歴: 無
アレルギー: 無
妊娠: 無
授乳: 無
鎮痛剤服用歴: 無
感染症: HCV
来院経路: ：
症状: 該当なし
肛門の症状はいつから: サンプル回答
喘息：: 無
抗凝固剤: 無
予約済
②既往：: 無
③既往：: 無
①手術：: 無
②手術：: 無
了承済
ワクチン　　: 3回目（予約中も記入して下さい）
日にち: 2022-07-26

診療科: 内科
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症　診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし

【主訴】
〈主訴〉: 咳

【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり

【既往歴】
なし
なし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし