小児コロナワクチン接種
妊娠の可能性・授乳: なし
新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: いいえ
予防接種の説明: 理解した
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
体調: 良好
痙攣の既往: なし
薬・食品: あり (鶏卵)
予防接種による気分不良: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
妊娠の可能性・授乳: なし
新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: いいえ
予防接種の説明: 理解した
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
体調: 良好
痙攣の既往: なし
薬・食品: あり (鶏卵)
予防接種による気分不良: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
説明医師:
選択する
初診
主訴: 発熱
最高体温は1.0℃。
1月2日、 1時頃からの発熱
検査の希望: 新型コロナ
コロナPCR適応: サンプル回答
同症状の家族・知り合い: なし
元気さはいつも通り。 食欲あり。
周囲で流行している病気: なし ,発症年齢: 1歳ごろ
けいれんの種類: 熱性けいれん
使っているお薬を教えてください。: サンプル回答 眠れている
症状対応: サンプル回答
【患者希望】
その他: サンプル回答
医師の意見書希望: 登園許可証
【内服歴】
なし
【付箋】
家族の喫煙: なし
既往歴: なし
アレルギー歴: なし , 希望の薬形態: なし
けいれんの既往あり
集団生活: サンプル回答
解熱鎮痛剤希望: 内服
主訴: 発熱
最高体温は1.0℃。
1月2日、 1時頃からの発熱
検査の希望: 新型コロナ
コロナPCR適応: サンプル回答
同症状の家族・知り合い: なし
元気さはいつも通り。 食欲あり。
周囲で流行している病気: なし ,発症年齢: 1歳ごろ
けいれんの種類: 熱性けいれん
使っているお薬を教えてください。: サンプル回答 眠れている
症状対応: サンプル回答
【患者希望】
その他: サンプル回答
医師の意見書希望: 登園許可証
【内服歴】
なし
【付箋】
家族の喫煙: なし
既往歴: なし
アレルギー歴: なし , 希望の薬形態: なし
けいれんの既往あり
集団生活: サンプル回答
解熱鎮痛剤希望: 内服
【胸部手術歴】:
なし
【入院・手術歴】: なし
【良性乳腺疾患の既往】: なし
【既往歴・合併症】: 特記事項なし
【内服・サプリメント服用の有無】: なし
【月経状況】: 順調 【妊娠の可能性】: なし
【最終月経開始日】: 2023-11-20
【アレルギー歴】: なし
【検診歴】: 毎年
【前回検診歴】: 1年前 触診
【主訴・受診動機】
: 有症状 【主訴】: しこり
ひだり 数㎜程度 症状出現時期: 約1日前より
テスト
【妊娠歴】: なし 【出産歴】: なし
【不妊治療・ホルモン治療歴】: なし
【家族歴】: なし なし
【喫煙歴】: 吸わない 【飲酒歴】: 飲まない
【身長】: 身長 160㎝ 【体重】: 体重 50kg 【体重増減】: 5㎏以上減った
【運動習慣】: なし
【当院受診のきっかけ】: インターネット
【入院・手術歴】: なし
【良性乳腺疾患の既往】: なし
【既往歴・合併症】: 特記事項なし
【内服・サプリメント服用の有無】: なし
【月経状況】: 順調 【妊娠の可能性】: なし
【最終月経開始日】: 2023-11-20
【アレルギー歴】: なし
【検診歴】: 毎年
【前回検診歴】: 1年前 触診
【主訴・受診動機】
: 有症状 【主訴】: しこり
ひだり 数㎜程度 症状出現時期: 約1日前より
テスト
【妊娠歴】: なし 【出産歴】: なし
【不妊治療・ホルモン治療歴】: なし
【家族歴】: なし なし
【喫煙歴】: 吸わない 【飲酒歴】: 飲まない
【身長】: 身長 160㎝ 【体重】: 体重 50kg 【体重増減】: 5㎏以上減った
【運動習慣】: なし
【当院受診のきっかけ】: インターネット
問診表種類:
コロナ疑い問診
体温: 38.0℃
体重: 55Kg
学校名（保育園）: sinndenn
習い事: なし
症状: 発熱（最高38.5℃）・頭痛・鼻汁・咳
発症時期: 今日の14時から
経過: 急に悪くなった
内服薬: なし
薬の希望形状: 細粒・水薬
家族の症状: なし
人混み: 行ってない
周りの感染状況: 学校で感染者が出た
保護者: 09067837855mitiyu
家族構成: 父・母・兄
ワクチン: はい
1回目: 1nennmae
2回目: 6ヵ月前
3回目はいつ打ちましたか？大まかにで構いません。
（まだの場合は、「次へ」を押してください）: １かげつまえ1か月前
コロナ既往歴: ある
感染時期: 1年前
現在妊娠されていますか？: いいえ
基礎疾患はありますか？: なし
同時にインフルエンザの検査を希望されますか？: はい
ワクチン: はい
1回目: 昨日
体温: 38.0℃
体重: 55Kg
学校名（保育園）: sinndenn
習い事: なし
症状: 発熱（最高38.5℃）・頭痛・鼻汁・咳
発症時期: 今日の14時から
経過: 急に悪くなった
内服薬: なし
薬の希望形状: 細粒・水薬
家族の症状: なし
人混み: 行ってない
周りの感染状況: 学校で感染者が出た
保護者: 09067837855mitiyu
家族構成: 父・母・兄
ワクチン: はい
1回目: 1nennmae
2回目: 6ヵ月前
3回目はいつ打ちましたか？大まかにで構いません。
（まだの場合は、「次へ」を押してください）: １かげつまえ1か月前
コロナ既往歴: ある
感染時期: 1年前
現在妊娠されていますか？: いいえ
基礎疾患はありますか？: なし
同時にインフルエンザの検査を希望されますか？: はい
ワクチン: はい
1回目: 昨日
初診/再診:
初診
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
【稟告】
来院理由: 具合が悪い 1週間前から
箇所: お腹
症状: かゆそう
元気: あまり元気がない 1ヶ月前から
食欲: あまり食欲がない 1ヶ月前から
飲水: 普段より多い 1ヶ月前から 1日 100ml
排便: ゆるい 1ヶ月前から 1日 5回
排尿: 普段より回数が多い・少ない 1日前から 1日 5回
嘔吐: 無し
【既往歴】
既往歴: 特にない
現在治療中ですか？: いいえ
【副作用】
注射や薬での副作用の有無: なし
【予防】
予防歴: 分からない
【飼い主・動物の情報】
来院者: はい
問診カテゴリー: 初診
動物の種類: 犬
ペット名: いぬ
ペット名（カナ）: イヌ
性別: オス
去勢: していない
犬種: チワワ
毛色: 黒
ペット生年月日: 2020年3月
入手方法: 購入
食事: さんぷる
住環境、同居動物: 屋内
同居動物: 同居動物なし
診療科:
形成外科
初再診: 初診
部位: サンプル回答
主訴: 外傷
どこで、どういう状況でケガをしましたか？
※当院は労災指定病院ではなく、お仕事中及び通勤中のお怪我は
保険適応外（10割負担）となりますことを予めご了承くださいませ。（R4.4月～）: サンプル回答
処置: 洗った
アレルギー: 無し
【内服・外用薬】: いいえ
妊娠: -
授乳: -
興味のある自費診療: ピコ
いつから: 1時間前から
紹介状・他院検査結果: 無し
【来院動機】: ホームページ
【感染症】: B型肝炎
【既往・手術歴】: なし
【基礎疾患】: 無し
飲酒: なし
喫煙: なし
初再診: 初診
部位: サンプル回答
主訴: 外傷
どこで、どういう状況でケガをしましたか？
※当院は労災指定病院ではなく、お仕事中及び通勤中のお怪我は
保険適応外（10割負担）となりますことを予めご了承くださいませ。（R4.4月～）: サンプル回答
処置: 洗った
アレルギー: 無し
【内服・外用薬】: いいえ
妊娠: -
授乳: -
興味のある自費診療: ピコ
いつから: 1時間前から
紹介状・他院検査結果: 無し
【来院動機】: ホームページ
【感染症】: B型肝炎
【既往・手術歴】: なし
【基礎疾患】: 無し
飲酒: なし
喫煙: なし
疾患名をご記入ください:
肺気腫
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
胃カメラ検査を受ける方へ(説明と同意書)
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
学校名:
あああ
他院の歯科受診歴: ある
他院受診歴、日時: 123
他院治療時の様子: 嫌がって泣いた
主訴: 歯を痛がっている・セカンドオピニオンが聞きたい
痛む場所: 333
いつからですか？: 333
セカンドオピニオン: 333
本日の様子: 上手に受けられると思う
治療困難な場合: 治療をやめてほしい
アレルギー: ない
歯磨きのタイミング: 磨かない日がある
歯磨き時間: 1回3分くらい
来院きっかけ: 建物・看板を見て
キャンセルポリシー: 3333
キッズルーム利用: 了承した
その他: 333
予約について: 了承済み
【既往歴】
既往歴: 腎臓病・肺炎・ぜんそく
【他院の受診歴】
医科受診歴: いいえ
他院の歯科受診歴: ある
他院受診歴、日時: 123
他院治療時の様子: 嫌がって泣いた
主訴: 歯を痛がっている・セカンドオピニオンが聞きたい
痛む場所: 333
いつからですか？: 333
セカンドオピニオン: 333
本日の様子: 上手に受けられると思う
治療困難な場合: 治療をやめてほしい
アレルギー: ない
歯磨きのタイミング: 磨かない日がある
歯磨き時間: 1回3分くらい
来院きっかけ: 建物・看板を見て
キャンセルポリシー: 3333
キッズルーム利用: 了承した
その他: 333
予約について: 了承済み
【既往歴】
既往歴: 腎臓病・肺炎・ぜんそく
【他院の受診歴】
医科受診歴: いいえ
【初再診の別】:
初診
【部位】: 腰・首
【主訴】: 痛い・つっぱる
【いつからの症状】: 2週間前から
【原因】: 特になし
【自賠・労災・スポーツ保険の有無】: 無
【既往歴】: 無
【合併症】: 高血圧
【抗凝固薬・胃薬・痛み止め内服の有無】: 抗凝固薬
【その他内服】: アジルバ
【アレルギーの有無】: 無
【妊娠・授乳の可能性】: 授乳中
【湿布かぶれ】: あり
【気になること】: ない
【部位】: 腰・首
【主訴】: 痛い・つっぱる
【いつからの症状】: 2週間前から
【原因】: 特になし
【自賠・労災・スポーツ保険の有無】: 無
【既往歴】: 無
【合併症】: 高血圧
【抗凝固薬・胃薬・痛み止め内服の有無】: 抗凝固薬
【その他内服】: アジルバ
【アレルギーの有無】: 無
【妊娠・授乳の可能性】: 授乳中
【湿布かぶれ】: あり
【気になること】: ない