初診/再診:
初診
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
【稟告】
来院理由: 具合が悪い 1週間前から
箇所: お腹
症状: かゆそう
元気: あまり元気がない 1ヶ月前から
食欲: あまり食欲がない 1ヶ月前から
飲水: 普段より多い 1ヶ月前から 1日 100ml
排便: ゆるい 1ヶ月前から 1日 5回
排尿: 普段より回数が多い・少ない 1日前から 1日 5回
嘔吐: 無し
【既往歴】
既往歴: 特にない
現在治療中ですか？: いいえ
【副作用】
注射や薬での副作用の有無: なし
【予防】
予防歴: 分からない
【飼い主・動物の情報】
来院者: はい
問診カテゴリー: 初診
動物の種類: 犬
ペット名: いぬ
ペット名（カナ）: イヌ
性別: オス
去勢: していない
犬種: チワワ
毛色: 黒
ペット生年月日: 2020年3月
入手方法: 購入
食事: さんぷる
住環境、同居動物: 屋内
同居動物: 同居動物なし
診療科:
形成外科
初再診: 初診
部位: サンプル回答
主訴: 外傷
どこで、どういう状況でケガをしましたか？
※当院は労災指定病院ではなく、お仕事中及び通勤中のお怪我は
保険適応外（10割負担）となりますことを予めご了承くださいませ。（R4.4月～）: サンプル回答
処置: 洗った
アレルギー: 無し
【内服・外用薬】: いいえ
妊娠: -
授乳: -
興味のある自費診療: ピコ
いつから: 1時間前から
紹介状・他院検査結果: 無し
【来院動機】: ホームページ
【感染症】: B型肝炎
【既往・手術歴】: なし
【基礎疾患】: 無し
飲酒: なし
喫煙: なし
初再診: 初診
部位: サンプル回答
主訴: 外傷
どこで、どういう状況でケガをしましたか？
※当院は労災指定病院ではなく、お仕事中及び通勤中のお怪我は
保険適応外（10割負担）となりますことを予めご了承くださいませ。（R4.4月～）: サンプル回答
処置: 洗った
アレルギー: 無し
【内服・外用薬】: いいえ
妊娠: -
授乳: -
興味のある自費診療: ピコ
いつから: 1時間前から
紹介状・他院検査結果: 無し
【来院動機】: ホームページ
【感染症】: B型肝炎
【既往・手術歴】: なし
【基礎疾患】: 無し
飲酒: なし
喫煙: なし
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: あ
風邪症状: なし
本日の食事: なし
最終食事: 昨日19時
最終排便：: 昨日20時
鎮静剤: 鎮静剤希望する
ポリープ切除の同意: 希望する
心臓・血管系: ー
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: ー
緑内障: －
前立腺肥大: ー
糖尿病・褐色細胞腫: －
肺疾患: ー
甲状腺機能亢進症: ー
肝疾患: －
てんかん: ー
透析: －
降圧剤: ー
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: なし
治療中の病気: なし
手術歴: なし
飲酒: なし
喫煙: なし
アレルギー: なし
妊娠の有無: なし
授乳有無: なし
内視鏡歴: なし
ピロリ菌検査: なし
当院を知ったきっかけ: 看板
大腸カメラ検査を受ける方へ(説明と同意書)
＜目的・方法＞ 腹痛、下痢、血便や貧血の原因を調べ、炎症、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。肛門から内視鏡を挿入して直腸から回盲部までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布して、より詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)やポリープ切除をして組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、特に生検やポリープ切除を行った場合、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.011~0.564%(手技によって異なります)、死亡率は0.0009%(10万人に1人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。なお、ポリープ切除を行った場合は、1週間程度の生活の制限があります。＜鎮静剤の使用に関して＞ 以前の内視鏡検査で痛みが出たり苦しかったりした方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
＜目的・方法＞ 腹痛、下痢、血便や貧血の原因を調べ、炎症、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。肛門から内視鏡を挿入して直腸から回盲部までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布して、より詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)やポリープ切除をして組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、特に生検やポリープ切除を行った場合、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.011~0.564%(手技によって異なります)、死亡率は0.0009%(10万人に1人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。なお、ポリープ切除を行った場合は、1週間程度の生活の制限があります。＜鎮静剤の使用に関して＞ 以前の内視鏡検査で痛みが出たり苦しかったりした方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
主訴:
歯ぐきがはれた
歯ぐきが腫れた部位はどこですか？ : サンプル回答
痛み: ない
腫れた時期: 昨日から
麻酔・抜歯時の副作用: なし
健康状態: 良好
歯周病検診の希望: 歯周病検査を希望する
キャンセルポリシー署名: サンプル回答
来院のきっかけ: 建物・看板を見て
歯科医院名: サンプル回答
【既往歴】
特になし
【他院の受診歴】
最終歯科受診歴: サンプル回答
【アレルギー】
アレルギー: いいえ
【社会生活歴】
妊娠: なし
【歯科疾患管理料】
歯磨きの回数: 起床時
喫煙: 吸わない
歯磨きの時間: 1回1分くらい
睡眠時間: 約1時間
嗜好品: ない
間食: あまりしない
治療に関するアンケート
治療希望: 悪いところは全部治したい
診察の希望: とにかく治療にかかる費用が少ない事が最も重要である
治療時間・期間の希望: 期間が長くかかってもいいので、1回の治療時間を短くしたい
診察の希望: 保険の範囲で治したい
ホワイトニング興味: ぜひホワイトニングをしてみたい
歯科不信: ない
治療に望むこと: ない
歯ぐきが腫れた部位はどこですか？ : サンプル回答
痛み: ない
腫れた時期: 昨日から
麻酔・抜歯時の副作用: なし
健康状態: 良好
歯周病検診の希望: 歯周病検査を希望する
キャンセルポリシー署名: サンプル回答
来院のきっかけ: 建物・看板を見て
歯科医院名: サンプル回答
【既往歴】
特になし
【他院の受診歴】
最終歯科受診歴: サンプル回答
【アレルギー】
アレルギー: いいえ
【社会生活歴】
妊娠: なし
【歯科疾患管理料】
歯磨きの回数: 起床時
喫煙: 吸わない
歯磨きの時間: 1回1分くらい
睡眠時間: 約1時間
嗜好品: ない
間食: あまりしない
治療に関するアンケート
治療希望: 悪いところは全部治したい
診察の希望: とにかく治療にかかる費用が少ない事が最も重要である
治療時間・期間の希望: 期間が長くかかってもいいので、1回の治療時間を短くしたい
診察の希望: 保険の範囲で治したい
ホワイトニング興味: ぜひホワイトニングをしてみたい
歯科不信: ない
治療に望むこと: ない
保険証:
【初再診の別】:
初診
【部位】: 腰
【いつからの症状】: 1日前から
【原因】: 転んだ
【自賠・労災・スポーツ保険の有無】: 自賠
【事故日】: 2022-07-26
【意識消失の有無】: 無
【既往歴】: 無
【抗凝固薬・胃薬・痛み止め内服の有無】: 無
【気になること】: ない
【アレルギーの有無】: 無
【妊娠・授乳の可能性】: 無
【合併症】: 無
【主訴】: 痛い
【その他内服】: いいえ
【湿布かぶれ】: なし
【部位】: 腰
【いつからの症状】: 1日前から
【原因】: 転んだ
【自賠・労災・スポーツ保険の有無】: 自賠
【事故日】: 2022-07-26
【意識消失の有無】: 無
【既往歴】: 無
【抗凝固薬・胃薬・痛み止め内服の有無】: 無
【気になること】: ない
【アレルギーの有無】: 無
【妊娠・授乳の可能性】: 無
【合併症】: 無
【主訴】: 痛い
【その他内服】: いいえ
【湿布かぶれ】: なし
来院目的:
胃腸科・内視鏡
初診
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答