In the past 4 weeks, how much of the time did your asthma keep you from getting as much done at work, school or at home?:
Most of the time
During the past 4 weeks, how often have you had shortness of breath?: Once or twice a week
During the past 4 weeks, how often did your asthma symptoms (wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at night or earlier than usual in the morning?: 2 to 3 nights a week
During the past 4 weeks, how often have you used your rescue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)?: 1 to 2 times per day
How would you rate your asthma control during the past 4 weeks?: Poorly Controlled
During the past 4 weeks, how often have you had shortness of breath?: Once or twice a week
During the past 4 weeks, how often did your asthma symptoms (wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at night or earlier than usual in the morning?: 2 to 3 nights a week
During the past 4 weeks, how often have you used your rescue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)?: 1 to 2 times per day
How would you rate your asthma control during the past 4 weeks?: Poorly Controlled
ACT:
12
お子さんは、速やかにベッドから起きられますか？:
わずかにそう思う
お子さんは、速やかに身だしなみ（洗顔、歯磨き、着替えなど）を整えることができますか？: わずかにそう思う
お子さんは、朝食時には年齢相応の行動ができますか？: 全く違う
お子さんは、朝の登校前に兄弟や家族と、トラブル・言い争いなく過ごせますか？: わずかにそう思う
お子さんは、学校に行くのが好きですか？: かなりそう思う
お子さんは、授業中に他の子供達と同じように行動できますか？: かなりそう思う
お子さんには、学校で受け入れてくれる友達がいますか？: かなりそう思う
お子さんは、学校の出来事を保護者に伝えられますか？: かなりそう思う
お子さんは、同世代の友達はいますか？: かなりそう思う
お子さんは、同世代のお子さんと一緒に、スポーツをするなどの課外活動に自信をもって参加できますか？: 全くそのとおり
お子さんは、家で問題なく宿題ができますか？: わずかにそう思う
お子さんは、両親の帰宅後、常に言い争いをすることなく家族生活を送ることができますか？: わずかにそう思う
お子さんは、夕食の時に落ち着いて会話できますか？: 全くそのとおり
両親はお子さんと、安心して共に行動（外出や買い物など）することができますか？: 全くそのとおり
青年期のお子さん（12歳以上）
お子さんは、同年代の友人との遊び、勉強、塾、習い事、スポーツなどの活動を夜に行えますか？: 全くそのとおり
お子さんは、問題なく眠ることができますか？: 全くそのとおり
お子さんは、夜中に目覚めることなく寝ていますか？: 全くそのとおり
お子さんは、自信があり、社会的に受け入れられ（友人の中に居場所があるなど）、情緒が安定していますか？: かなりそう思う
お子さんは、混乱、言い争い、反抗的行動なく過ごせる日の方が多いですか？: かなりそう思う
お子さんは、速やかに身だしなみ（洗顔、歯磨き、着替えなど）を整えることができますか？: わずかにそう思う
お子さんは、朝食時には年齢相応の行動ができますか？: 全く違う
お子さんは、朝の登校前に兄弟や家族と、トラブル・言い争いなく過ごせますか？: わずかにそう思う
お子さんは、学校に行くのが好きですか？: かなりそう思う
お子さんは、授業中に他の子供達と同じように行動できますか？: かなりそう思う
お子さんには、学校で受け入れてくれる友達がいますか？: かなりそう思う
お子さんは、学校の出来事を保護者に伝えられますか？: かなりそう思う
お子さんは、同世代の友達はいますか？: かなりそう思う
お子さんは、同世代のお子さんと一緒に、スポーツをするなどの課外活動に自信をもって参加できますか？: 全くそのとおり
お子さんは、家で問題なく宿題ができますか？: わずかにそう思う
お子さんは、両親の帰宅後、常に言い争いをすることなく家族生活を送ることができますか？: わずかにそう思う
お子さんは、夕食の時に落ち着いて会話できますか？: 全くそのとおり
両親はお子さんと、安心して共に行動（外出や買い物など）することができますか？: 全くそのとおり
青年期のお子さん（12歳以上）
お子さんは、同年代の友人との遊び、勉強、塾、習い事、スポーツなどの活動を夜に行えますか？: 全くそのとおり
お子さんは、問題なく眠ることができますか？: 全くそのとおり
お子さんは、夜中に目覚めることなく寝ていますか？: 全くそのとおり
お子さんは、自信があり、社会的に受け入れられ（友人の中に居場所があるなど）、情緒が安定していますか？: かなりそう思う
お子さんは、混乱、言い争い、反抗的行動なく過ごせる日の方が多いですか？: かなりそう思う
QCD:
37
どちらの診療科を受診されますか？:
糖尿病など生活習慣病
職業: 会社員
通院中の病気: なし
薬アレルギー: なし
喫煙: あり（10本／日）
飲酒: あり ビール（350mL／日）・ウイスキー（50mL／日）
糖尿病など生活習慣病の診断: あり（診断名：境界型糖尿病）
きっかけ: 検診 人間ドックなど
内服歴: ありません
受診のきっかけ: 糖尿病が心配・コレステロールが高い
糖尿病など生活習慣病の治療: 受診なし
体重 （20歳の頃）: 61kg （過去最高体重）: 76kg ／55歳ごろ
知ったきっかけ: 知人からの紹介
マイナ保険証についての案内: 理解しました。
診療情報の取得: 同意する
特定健診や高齢者健診受診歴: 受けていない
職業: 会社員
通院中の病気: なし
薬アレルギー: なし
喫煙: あり（10本／日）
飲酒: あり ビール（350mL／日）・ウイスキー（50mL／日）
糖尿病など生活習慣病の診断: あり（診断名：境界型糖尿病）
きっかけ: 検診 人間ドックなど
内服歴: ありません
受診のきっかけ: 糖尿病が心配・コレステロールが高い
糖尿病など生活習慣病の治療: 受診なし
体重 （20歳の頃）: 61kg （過去最高体重）: 76kg ／55歳ごろ
知ったきっかけ: 知人からの紹介
マイナ保険証についての案内: 理解しました。
診療情報の取得: 同意する
特定健診や高齢者健診受診歴: 受けていない
初診/再診:
初診
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
更年期SMI指数
1.顔がほてる（症状の程度をお選びください）: 弱
2.汗をかきやすい（症状の程度をお選びください）: 中
3.腰や手足が冷えやすい（症状の程度をお選びください）: 中
4.息切れ、動悸がする（症状の程度をお選びください）: 中
5.寝つきが悪い、または眠りが浅い（症状の程度をお選びください）: 中
6.怒りやすく、すぐイライラする（症状の程度をお選びください）: 中
7.くよくよしたり、憂うつになることがある（症状の程度をお選びください）: 中
8.頭痛、めまい、吐き気がよくある（症状の程度をお選びください）: 中
9.疲れやすい（症状の程度をお選びください）: 中
10.肩こり、腰痛、手足の痛みがある（症状の程度をお選びください）: 中
11.トイレが近い、尿もれがある（症状の程度をお選びください）: 中
12.腟や尿道がヒリヒリする、性交痛がある（症状の程度をお選びください）: 中
1.顔がほてる（症状の程度をお選びください）: 弱
2.汗をかきやすい（症状の程度をお選びください）: 中
3.腰や手足が冷えやすい（症状の程度をお選びください）: 中
4.息切れ、動悸がする（症状の程度をお選びください）: 中
5.寝つきが悪い、または眠りが浅い（症状の程度をお選びください）: 中
6.怒りやすく、すぐイライラする（症状の程度をお選びください）: 中
7.くよくよしたり、憂うつになることがある（症状の程度をお選びください）: 中
8.頭痛、めまい、吐き気がよくある（症状の程度をお選びください）: 中
9.疲れやすい（症状の程度をお選びください）: 中
10.肩こり、腰痛、手足の痛みがある（症状の程度をお選びください）: 中
11.トイレが近い、尿もれがある（症状の程度をお選びください）: 中
12.腟や尿道がヒリヒリする、性交痛がある（症状の程度をお選びください）: 中
簡略更年期指数 （SMI）:
74
初診
【主訴】
内視鏡希望
希望する内視鏡検査: 上部内視鏡
【既往歴】
無
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし 喫煙歴: なし
【家族歴】
癌・膵炎・免疫疾患の家族歴: 無
【現病歴】
上部内視鏡検査の受診動機: 健診2次精査目的
【生活習慣への関心】
いいえ
【その他】
健診結果の報告書: なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
【主訴】
内視鏡希望
希望する内視鏡検査: 上部内視鏡
【既往歴】
無
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし 喫煙歴: なし
【家族歴】
癌・膵炎・免疫疾患の家族歴: 無
【現病歴】
上部内視鏡検査の受診動機: 健診2次精査目的
【生活習慣への関心】
いいえ
【その他】
健診結果の報告書: なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
