《初診》
診療情報取得に同意: はい
他院からの紹介状: なし
出生週数: 40週
出生体重: 4200g
産院: inn
園名・学校名: 1
兄弟構成: honnji
来院経路: 自宅が近い
症状・内容: 発熱
発熱: 昨日
12
最高体温: 38℃
日付・時間帯: 35
主に困っている症状: netu
活気: 〇 食欲: △ 水分摂取: △
現在の体温: 38℃
周囲の流行: インフルエンザ
家族内の有症状者: 父・母・兄弟
症状: 発熱
症状: 発熱
症状: 発熱
新型コロナウイルス感染者との接触: あり
接触状況: 療養期間中の同居家族がいる
診断日：: 2024-05-01
現在の体重: 21kg
希望項目: お薬の変更
処方希望形態: 水薬
他院受診: いいえ
本日の緊急連絡先: 123
交通手段: 徒歩
処方希望形態: 粉薬
診療情報取得に同意: はい
他院からの紹介状: なし
出生週数: 40週
出生体重: 4200g
産院: inn
園名・学校名: 1
兄弟構成: honnji
来院経路: 自宅が近い
症状・内容: 発熱
発熱: 昨日
12
最高体温: 38℃
日付・時間帯: 35
主に困っている症状: netu
活気: 〇 食欲: △ 水分摂取: △
現在の体温: 38℃
周囲の流行: インフルエンザ
家族内の有症状者: 父・母・兄弟
症状: 発熱
症状: 発熱
症状: 発熱
新型コロナウイルス感染者との接触: あり
接触状況: 療養期間中の同居家族がいる
診断日：: 2024-05-01
現在の体重: 21kg
希望項目: お薬の変更
処方希望形態: 水薬
他院受診: いいえ
本日の緊急連絡先: 123
交通手段: 徒歩
処方希望形態: 粉薬
【主訴】: 発熱 最高体温 : 1.2℃
熱の発症: 2022-07-26 サンプル回答
直近の解熱剤の使用: なし
その他: サンプル回答
発熱 最高体温 : 1.2℃
熱の発症: 2022-07-26 サンプル回答
直近の解熱剤の使用: なし
【既往歴】
既往歴；特記事項なし
出生時体重: 1g
出生時異常: なし
【内服薬】
内服している薬: なし
希望の薬形態: なし
【家族歴】
特記事項なし
【周囲の流行】
なし
【コロナ関連】
渡航・COVID-19接触: なし
【その他】
受診のきっかけ: ホームページ
本日病児希望
保育園名: サンプル回答
体重: 1.0kg
直近の熱: 1.2℃ 1時測定
【オンライン診察】
オンライン・電話診察希望
待ち時間等了承: はい
電話希望
電話番号: 1
薬局: クオール薬局初台店
薬局への電話番号連絡同意
保険証の写真をお送りください:
医療証の写真をお送りください（ない場合には自己負担が発生します）:
保護者の方の写真つき身分証明証の写真をお送りください:
お子さんの様子が分かる今の写真を１枚送ってください（皮膚の相談は一番症状が強い部分の写真）:
医療証の写真をお送りください（ない場合には自己負担が発生します）:
保護者の方の写真つき身分証明証の写真をお送りください:
お子さんの様子が分かる今の写真を１枚送ってください（皮膚の相談は一番症状が強い部分の写真）:
150cm 60kg
O型
主訴: 出血・月経の悩み・下腹部・子宮卵巣の悩み
＜出血・月経＞: 月経異常
月経異常発症時期: 3ヶ月くらい前
月経異常の関連症状: 出血量が多い
前治療: なし
＜下腹部・子宮卵巣＞: 腰・下腹部痛
痛む部位: 下腹部
腰・下腹部痛の発症時期: 3ヶ月くらい前
前治療: なし
結婚歴: 既婚
結婚期間: 2年8ヶ月
子宮癌検診歴: あり か 検診結果: 異常なし
初潮: 12歳 閉経: まだ
●最終月経: か
●月経周期: 25日～30日 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
高血圧
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【既往歴】
なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
主訴: 出血・月経の悩み・下腹部・子宮卵巣の悩み
＜出血・月経＞: 月経異常
月経異常発症時期: 3ヶ月くらい前
月経異常の関連症状: 出血量が多い
前治療: なし
＜下腹部・子宮卵巣＞: 腰・下腹部痛
痛む部位: 下腹部
腰・下腹部痛の発症時期: 3ヶ月くらい前
前治療: なし
結婚歴: 既婚
結婚期間: 2年8ヶ月
子宮癌検診歴: あり か 検診結果: 異常なし
初潮: 12歳 閉経: まだ
●最終月経: か
●月経周期: 25日～30日 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
高血圧
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【既往歴】
なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
症状:
めやに・ゴロゴロする・涙が出る
主訴: めやに
目やにの性状: ネバネバ
症状部位: 両眼
発症時期: 今日の9時から 突然発症。
症状経過: 横ばい
眼鏡（5年前から）
【既往歴】
高血圧 目の病気: なし , 手術歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
高血圧
【社会生活歴】
妊娠: 可能性あり（妊娠希望を含む） , 授乳: なし
主訴: めやに
目やにの性状: ネバネバ
症状部位: 両眼
発症時期: 今日の9時から 突然発症。
症状経過: 横ばい
眼鏡（5年前から）
【既往歴】
高血圧 目の病気: なし , 手術歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
高血圧
【社会生活歴】
妊娠: 可能性あり（妊娠希望を含む） , 授乳: なし
主訴:
痛い
発症時期: 本日の15時から
症状経過: 悪くなっている
思い当たる原因: わからない
初発の症状: はい
医師への希望: 早く痛みをとりたい
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【既往歴】
高血圧・脳梗塞
手術歴: なし
【内服薬】
降圧薬
発症時期: 本日の15時から
症状経過: 悪くなっている
思い当たる原因: わからない
初発の症状: はい
医師への希望: 早く痛みをとりたい
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【既往歴】
高血圧・脳梗塞
手術歴: なし
【内服薬】
降圧薬
部位:
一般皮膚科
主訴: 赤み・にきび・火傷
部位: 頭・髪の毛・首
発症時期: わからない
治療歴: なし
【既往歴】
アトピー性皮膚炎
【内服薬】
なし
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし アレルギー: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: なし
喫煙: なし
主訴: 赤み・にきび・火傷
部位: 頭・髪の毛・首
発症時期: わからない
治療歴: なし
【既往歴】
アトピー性皮膚炎
【内服薬】
なし
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし アレルギー: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: なし
喫煙: なし
初診ですか？再診ですか？:
初診
主訴: 出血がある
出血発症時期: 3日前から
出血量: 少ない（紙につく程度） 色: 真っ赤
【既往歴】
大腸カメラ歴: なし , 肛門手術歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
大腸癌: なし
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
主訴: 出血がある
出血発症時期: 3日前から
出血量: 少ない（紙につく程度） 色: 真っ赤
【既往歴】
大腸カメラ歴: なし , 肛門手術歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
大腸癌: なし
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
希望剤形は:
【シロップ】
同伴者は:
父
流行っている病気は 新型コロナウイルス・インフルエンザ
5/1に父がコロナ陽性。
他院処方薬: なし
【新たな症状】
発熱・咳
5/2 午前10時頃から発熱、 最高体温38.5℃ 5/2 午前12時頃に解熱剤使用。 検査希望: コロナ・インフルエンザ
5/2から ひどい咳、 乾いた咳 夜は睡眠可
食欲は: ある程度ある 水分は: 飲ませればとれる ある程度元気
来院方法: 自家用車 12 携帯番号: 1
流行っている病気は 新型コロナウイルス・インフルエンザ
5/1に父がコロナ陽性。
他院処方薬: なし
【新たな症状】
発熱・咳
5/2 午前10時頃から発熱、 最高体温38.5℃ 5/2 午前12時頃に解熱剤使用。 検査希望: コロナ・インフルエンザ
5/2から ひどい咳、 乾いた咳 夜は睡眠可
食欲は: ある程度ある 水分は: 飲ませればとれる ある程度元気
来院方法: 自家用車 12 携帯番号: 1
あゆむ
65歳
既往歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
初診ED
ED治療薬を服用したことはありますか? : 無し
希望の薬: シアリス 5錠
既往歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
初診ED
ED治療薬を服用したことはありますか? : 無し
希望の薬: シアリス 5錠
【飼い主・動物の情報】
飼主氏名: ジャj
飼主氏名（ふりがな）: んfjんjf
〒: 自衛jf
住所: mkdkdk
飼主様TEL: dkdけいえおjv
動物種: 猫
ペット名: みけ
動物名（カナ）: みけ
性別: 未避妊メス
動物生年月日: 2023-11-01
猫種: ブリティッシュショートヘア
毛色: 白黒
入手方法: 譲渡された
食事: 缶詰／パウチ
住環境: 屋内とベランダや庭
性格: 温厚
【稟告】
獣医師に伝えたいこと: なし
【副作用】
副作用の有無: 混合ワクチン接種時
ワクチン時の症状: 元気がなくなった
【アンケート】
来院きっかけ: HPを見て
DM希望: NG
DM希望: OK
お名前:
山田あゆむ
フリガナ: ヤマダアユム
郵便番号: 〒111-0000
住所: てす
携帯電話: 08011111111
身長・体重: BMI: 21.93, 154cm, 52kg
疾病: なし
疾病（パートナー様）: なし
希望する治療: アフターピル処方
既住歴: なし
服用薬: なし
アレルギー: なし
タバコ（ご本人様）: 吸わない
タバコ（パートナー様）: 吸わない
最近生理日: 2024-03-30 生理期間: 5日間
生理周期: 規則的 おおよその生理周期: 28日ごと
出血日数: 5日間
出血量: 多い
生理痛: がまんできない
初潮: 12歳
妊娠歴: 妊娠0回
分娩歴: 分娩0回・流産0回・中絶0回
結婚: 未婚
婚姻歴: 未婚
入籍予定日: 0月0日
妊活中: いいえ
妊活期間: 0年0ヶ月
夫婦生活: 約0回/月
障害: ない
他院検査: ない
タイミング: タイミング指導0回
人工授精: 人工授精0回
体外受精・顕微授精: 体外受精・顕微授精0回
風疹ワクチン（ご本人様）: ある （パートナー様）: ある
紹介状: なし
媒体: その他 その他の場合はお答えください。: q
コメント: とくになし
フリガナ: ヤマダアユム
郵便番号: 〒111-0000
住所: てす
携帯電話: 08011111111
身長・体重: BMI: 21.93, 154cm, 52kg
疾病: なし
疾病（パートナー様）: なし
希望する治療: アフターピル処方
既住歴: なし
服用薬: なし
アレルギー: なし
タバコ（ご本人様）: 吸わない
タバコ（パートナー様）: 吸わない
最近生理日: 2024-03-30 生理期間: 5日間
生理周期: 規則的 おおよその生理周期: 28日ごと
出血日数: 5日間
出血量: 多い
生理痛: がまんできない
初潮: 12歳
妊娠歴: 妊娠0回
分娩歴: 分娩0回・流産0回・中絶0回
結婚: 未婚
婚姻歴: 未婚
入籍予定日: 0月0日
妊活中: いいえ
妊活期間: 0年0ヶ月
夫婦生活: 約0回/月
障害: ない
他院検査: ない
タイミング: タイミング指導0回
人工授精: 人工授精0回
体外受精・顕微授精: 体外受精・顕微授精0回
風疹ワクチン（ご本人様）: ある （パートナー様）: ある
紹介状: なし
媒体: その他 その他の場合はお答えください。: q
コメント: とくになし