初診
尿意切迫感
医師への希望内容: サンプル回答
発症時期: 1年前から
今回の症状での他院受診歴: なし
思い当たる原因: なし
【既往歴】
サンプル回答
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: 月に1回 , 飲酒量: 焼酎1合
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（1本/日） ,喫煙期間: 1年間
尿意切迫感
医師への希望内容: サンプル回答
発症時期: 1年前から
今回の症状での他院受診歴: なし
思い当たる原因: なし
【既往歴】
サンプル回答
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: 月に1回 , 飲酒量: 焼酎1合
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（1本/日） ,喫煙期間: 1年間
受診歴:
初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: 頭痛
発症時期: 3日前から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
いつもと同じ頭痛か: あり
痛みの性質: しめつけられるような痛み
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み
持続時間: 数時間
その他の症状: 嘔気
受診歴: いいえ
MRI検査: いいえ
薬の服用: ロキソニン
画像検査の希望: いいえ
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ
主訴: 頭痛
発症時期: 3日前から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
いつもと同じ頭痛か: あり
痛みの性質: しめつけられるような痛み
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み
持続時間: 数時間
その他の症状: 嘔気
受診歴: いいえ
MRI検査: いいえ
薬の服用: ロキソニン
画像検査の希望: いいえ
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ
問診票選択
: HRT問診票
BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
最後の月経: 1歳
他院でのHRT歴: あり
期間: 1年2月～ 1年2月
異常: なし
他院での治療: あり／病名：サンプル回答
他院での内服薬: いいえ
不正性器出血: なし
妊娠可能性: なし
ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、舌のもつれなど: なし
既往歴: なし
繰り返しの死産・流産経験: あり
妊娠高血圧症候群・妊娠中毒症の既往歴: あり
薬アレルギー: なし
直近直後の手術: なし
家族歴
血栓症: あり
乳がんの家族歴: あり
その他・聞きたいこと等: サンプル回答
子宮摘出手術歴: あり
肝臓の既往歴: なし
乳癌の既往歴: あり
乳房のしこり: あり
婦人科系の癌の既往歴: なし
子宮筋腫・内膜症・筋腺症の既往歴: なし
狭心症、心筋梗塞、脳卒中、脳出血、脳梗塞、脳血管障害、肺血栓症、静脈血栓症、血栓症静脈炎などの既往歴: あり
先天性血栓性素因: なし
心臓・腎臓の指摘: あり
脂質代謝異常の指摘: なし
高血圧の指摘: なし
胆嚢炎・胆石の指摘: なし
糖尿病・耐糖能異常・高血糖の指摘: あり
片頭痛の指摘: なし
月経期・排卵期の激しい頭痛: なし
てんかんの指摘: なし
ポルフィリン症の指摘: あり
SLEの指摘: あり
: HRT問診票
BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
最後の月経: 1歳
他院でのHRT歴: あり
期間: 1年2月～ 1年2月
異常: なし
他院での治療: あり／病名：サンプル回答
他院での内服薬: いいえ
不正性器出血: なし
妊娠可能性: なし
ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、舌のもつれなど: なし
既往歴: なし
繰り返しの死産・流産経験: あり
妊娠高血圧症候群・妊娠中毒症の既往歴: あり
薬アレルギー: なし
直近直後の手術: なし
家族歴
血栓症: あり
乳がんの家族歴: あり
その他・聞きたいこと等: サンプル回答
子宮摘出手術歴: あり
肝臓の既往歴: なし
乳癌の既往歴: あり
乳房のしこり: あり
婦人科系の癌の既往歴: なし
子宮筋腫・内膜症・筋腺症の既往歴: なし
狭心症、心筋梗塞、脳卒中、脳出血、脳梗塞、脳血管障害、肺血栓症、静脈血栓症、血栓症静脈炎などの既往歴: あり
先天性血栓性素因: なし
心臓・腎臓の指摘: あり
脂質代謝異常の指摘: なし
高血圧の指摘: なし
胆嚢炎・胆石の指摘: なし
糖尿病・耐糖能異常・高血糖の指摘: あり
片頭痛の指摘: なし
月経期・排卵期の激しい頭痛: なし
てんかんの指摘: なし
ポルフィリン症の指摘: あり
SLEの指摘: あり
インフルエンザ予防接種:
今シーズン初回
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
同意日: 2024-09-20
【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
【他院の受診歴】
受診歴: なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
同意日: 2024-09-20
【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
【他院の受診歴】
受診歴: なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
説明医師:
選択する
生活習慣病受診目的:
糖尿病診療・高血圧診療
【当院への受診歴】
初診
【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない
【受診目的】
生活習慣病の精査加療
【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: 高血圧
手術や外傷の既往: なし
【家族歴】
家族歴: 糖尿病・高血圧
糖尿病の家族: 父親
高血圧の家族: 父親
【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: １年前からアムロジンを内服
【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: なし
降圧剤の使用: あり
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: なし
服用中の薬: アムロジン
【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: なし
【社会生活歴】
配偶者: いる
子供: ２人
同居人: 配偶者・子供
【仕事】
仕事している
開業医
仕事内容: 医療・介護系
【生活習慣】
20歳時の体重: 60kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: あり
運動習慣: あり
運動の内容: 筋トレ・サイクリング
運動の頻度: 週に1回
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: あり
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に2～5回
週3回以上の朝食スキップ: なし
睡眠による十分な休養: なし
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【実行期】既に改善に取り組んでいる（概ね6か月未満）
【嗜好品】
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: 酎ハイ500ｍｌ
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（40本/日） ,喫煙期間: 10年間
【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 176cm
体重（自己申告）: 82kgくらい
この1年間での体重変動: なし
食欲: 普通
日中の排尿: 8～10回
夜間の排尿: 2～3回
排便: 1日2～3回ある
睡眠: 睡眠時間：5時間未満・途中で何度も目が覚める・いびきがうるさいと言われる
【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 果物の摂取について
【その他】
保険証: 来院時
交通: 自家用車（自分で運転）
通院しやすい時間帯: 特に希望の曜日はない
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP
【当院への受診歴】
初診
【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない
【受診目的】
生活習慣病の精査加療
【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: 高血圧
手術や外傷の既往: なし
【家族歴】
家族歴: 糖尿病・高血圧
糖尿病の家族: 父親
高血圧の家族: 父親
【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: １年前からアムロジンを内服
【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: なし
降圧剤の使用: あり
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: なし
服用中の薬: アムロジン
【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: なし
【社会生活歴】
配偶者: いる
子供: ２人
同居人: 配偶者・子供
【仕事】
仕事している
開業医
仕事内容: 医療・介護系
【生活習慣】
20歳時の体重: 60kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: あり
運動習慣: あり
運動の内容: 筋トレ・サイクリング
運動の頻度: 週に1回
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: あり
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に2～5回
週3回以上の朝食スキップ: なし
睡眠による十分な休養: なし
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【実行期】既に改善に取り組んでいる（概ね6か月未満）
【嗜好品】
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: 酎ハイ500ｍｌ
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（40本/日） ,喫煙期間: 10年間
【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 176cm
体重（自己申告）: 82kgくらい
この1年間での体重変動: なし
食欲: 普通
日中の排尿: 8～10回
夜間の排尿: 2～3回
排便: 1日2～3回ある
睡眠: 睡眠時間：5時間未満・途中で何度も目が覚める・いびきがうるさいと言われる
【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 果物の摂取について
【その他】
保険証: 来院時
交通: 自家用車（自分で運転）
通院しやすい時間帯: 特に希望の曜日はない
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP
来院種類:
協会けんぽ
選択したコースを選んでください。: 胃カメラコース
大腸カメラ検査も受けられますか？: はい
大腸内視鏡同意書済み
胃内視鏡同意書済み
サンプル回答
医師から貧血と言われたことがありますか？: ない
1日30分以上の汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している: いいえ
日常的に歩行や体を動かすことを1日1時間以上実施している: サンプル回答
食事を噛んで食べる時の状態はどれに当てはまりますか？: 何でも噛んで食べることができる
人と比較して食べる速度は速いほうですか？: 速い
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週3日以上ある: いいえ
朝昼夜の三食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか？: いいえ
朝食を抜くことが週3日以上ある: はい
睡眠で休養が十分とれている: はい
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか？: 改善するつもりである
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか？: はい
【既往歴】
既往歴: サンプル回答
手術歴: サンプル回答
【内服薬】
内服薬: サンプル回答
【社会生活歴】
飲酒歴: 飲まない
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（1本/日）
選択したコースを選んでください。: 胃カメラコース
大腸カメラ検査も受けられますか？: はい
大腸内視鏡同意書済み
胃内視鏡同意書済み
サンプル回答
医師から貧血と言われたことがありますか？: ない
1日30分以上の汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している: いいえ
日常的に歩行や体を動かすことを1日1時間以上実施している: サンプル回答
食事を噛んで食べる時の状態はどれに当てはまりますか？: 何でも噛んで食べることができる
人と比較して食べる速度は速いほうですか？: 速い
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週3日以上ある: いいえ
朝昼夜の三食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか？: いいえ
朝食を抜くことが週3日以上ある: はい
睡眠で休養が十分とれている: はい
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか？: 改善するつもりである
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか？: はい
【既往歴】
既往歴: サンプル回答
手術歴: サンプル回答
【内服薬】
内服薬: サンプル回答
【社会生活歴】
飲酒歴: 飲まない
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（1本/日）
保険証:
大腸内視鏡同意済み:
胃内視鏡検査の説明書・同意書
１．検査内容について
胃内視鏡検査(いわゆる胃カメラ)は、鼻または口からカメラを挿入し、上部消化管(食道・胃・十二指腸)を観察する検査です。
必要に応じて生検(細胞の検査)を行います。
２．偶発症について
検査に伴う偶発症とは、主義の問題によるものではなく注意していても偶発的に起こってしまうものとお考え下さい。
つまり同じように行っていても患者さんによってはどうしても起こる可能性があるものです。
偶発症の発生する頻度は、日本消化器内視鏡学会の偶発症全国調査によると、上部消化器内視鏡検査における偶発発生は8,263,813件中997件0.012％で、死亡は63件0.00076％と報告されています。
⑴内視鏡による粘膜障害、裂傷、穿孔(穴が開くこと)
⑵生検による出血、穿孔
⑶前処置によるアレルギー等
⑷検査前からあった疾患の悪化(症状の出ていない疾患も含む)
(1998～2002年日本消化器内視鏡学会統計より引用)
当クリニックでは偶発症防止の十分な注意と万が一の偶発症については精一杯の対応を致します。
やむお得ず処置(入院・手術を含む)が必要になった場合は連携先の病院へご紹介させていただくことがありますのでご了承ください。
３．鎮静剤使用について
検査に伴う嘔吐反射(カメラが喉を通過した際に起こる反射)や不安を軽減する目的で、当院では鎮静剤を使用した検査も行っております。
鎮静剤は検査前に静脈内に投与いたします。
鎮静剤の使用後はしばらく院内で休んでいただき帰宅となります。
鎮静剤も薬剤なのでもちろん上記２の偶発症の発生リスクもゼロではありませんのでご理解ください。
また、安全のためご高齢の方はなるべく付き添いの方と来院してください。
上記の事柄について、十分理解いたしましたので実施に同意いたします。
【※お名前はフルネームでサイン下さい】
:
大腸内視鏡同意済み:
胃内視鏡検査の説明書・同意書
１．検査内容について
胃内視鏡検査(いわゆる胃カメラ)は、鼻または口からカメラを挿入し、上部消化管(食道・胃・十二指腸)を観察する検査です。
必要に応じて生検(細胞の検査)を行います。
２．偶発症について
検査に伴う偶発症とは、主義の問題によるものではなく注意していても偶発的に起こってしまうものとお考え下さい。
つまり同じように行っていても患者さんによってはどうしても起こる可能性があるものです。
偶発症の発生する頻度は、日本消化器内視鏡学会の偶発症全国調査によると、上部消化器内視鏡検査における偶発発生は8,263,813件中997件0.012％で、死亡は63件0.00076％と報告されています。
⑴内視鏡による粘膜障害、裂傷、穿孔(穴が開くこと)
⑵生検による出血、穿孔
⑶前処置によるアレルギー等
⑷検査前からあった疾患の悪化(症状の出ていない疾患も含む)
(1998～2002年日本消化器内視鏡学会統計より引用)
当クリニックでは偶発症防止の十分な注意と万が一の偶発症については精一杯の対応を致します。
やむお得ず処置(入院・手術を含む)が必要になった場合は連携先の病院へご紹介させていただくことがありますのでご了承ください。
３．鎮静剤使用について
検査に伴う嘔吐反射(カメラが喉を通過した際に起こる反射)や不安を軽減する目的で、当院では鎮静剤を使用した検査も行っております。
鎮静剤は検査前に静脈内に投与いたします。
鎮静剤の使用後はしばらく院内で休んでいただき帰宅となります。
鎮静剤も薬剤なのでもちろん上記２の偶発症の発生リスクもゼロではありませんのでご理解ください。
また、安全のためご高齢の方はなるべく付き添いの方と来院してください。
上記の事柄について、十分理解いたしましたので実施に同意いたします。
【※お名前はフルネームでサイン下さい】
:
初診ですか？再診ですか？:
初診
主訴: 肛門がかゆい
痒み発症時期: 10日前から
湿疹: なし
痒みに伴う出血: なし
痒みのある部分は赤くなっていない
他院通院中: 併存症あり
高血圧
医師への希望内容: 痛くないように
【既往歴】
大腸カメラ歴: あり（2020年頃） , 肛門手術歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
あり 降圧剤
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
大腸癌: なし
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
主訴: 肛門がかゆい
痒み発症時期: 10日前から
湿疹: なし
痒みに伴う出血: なし
痒みのある部分は赤くなっていない
他院通院中: 併存症あり
高血圧
医師への希望内容: 痛くないように
【既往歴】
大腸カメラ歴: あり（2020年頃） , 肛門手術歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
あり 降圧剤
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
大腸癌: なし
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし