【体温】: あいうえ
1w以内のコロナ: いいえ
再診（メルプ）
【来院主目的】: 投薬（前回と異なる処方内容）・内視鏡予約
【希望する処方内容】: ああああ
【症状の経過は？】: 悪くなっている
【希望する内視鏡】: CF

【内視鏡希望理由】: 出血あり
検査をご希望されたきっかけはなんですか？: ご家族、友人にすすめられた
【内視鏡歴】: みやけ医院でうけたことがある
予約: 予約日時
同意書について: はい
GTF？CF？: GTF
GTFについて: 提出します
検査前日の食事: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
検査当日の朝の水分補給: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査終了後: 理解した
希望医師: 特に希望はない

【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: あり

同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解した
【経鼻内視鏡について】: 理解した
【経口胃内視鏡について】: 理解した
【経口法 / 経鼻法】: 経口法
【鎮静剤について】: 使用する
同意書文〜: 同意します。

署名年月日: 2023-08-23

初診
医師への希望内容: サンプル回答
内科
本日の1時から
主訴: 咽頭痛
今回の症状での他院受診歴: なし

【既往歴】
なし
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし

主訴: 咳
咳
副訴: 37.5℃以上の発熱
元気さ: いつもより元気がない
食欲: 少し
コロナワクチン接種回数: 未
周りに新型コロナウイルス感染症と診断された方はいますか: いいえ
周囲で流行している病気: 手足口病
PCR検査有無: 無
来院きっかけ: Google検索

【既往歴】
既往歴: なし
けいれんの既往: なし

【内服薬】
内服薬: なし
希望の薬形態: 水薬

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
学校名、幼稚園、保育園名: ナビタス

受診歴: 初診
診療科: 内科(花粉症)
花粉症
性別: 男性
何年前から症状がありますか？: 1年まえから
体温: 測定していない
症状: のどの痛み
症状がある月: ４月
4
自動車など車両はよく運転しますか？: はい
薬の眠気で困ったことはありませんか？: ある
漢方薬での治療を希望しますか？: いいえ
アレルギーの血液検査: 希望
他のアレルギー: 食物
アナフィラキシー反応の経験: なし
既往歴: 前立腺肥大
治療中の薬剤名を教えてください: なし
処方箋の送付先: ご指定の薬局
薬局名: 1
電話番号: 1
FAX番号: 1
薬局住所: 1
来院きっかけ: Yahoo検索

受診歴: 初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: むずむず足症候群
むずむず脚症候群の症状について詳しく教えてください。(どんな時にどのような症状が出るか): テスト
いつ頃からですか?: 1日前から
入床時間を教えてください。: 1時1分頃
入床してから入眠までにかかる時間を教えてください。: 2分くらい
起床時間を教えてください。: 1時1分頃
現在の症状の頻度を教えてください。: 毎日
その症状が出た時にじっとしていたくない感じがしますか？また、じっとしていると症状が悪くなりますか？: はい
その症状は動くと軽減しますか？: いいえ
症状は夕方から夜間に強くなりますか？: いいえ
朝起床時に症状はありますか？: いいえ
睡眠の途中で起きることがありますか？: いいえ
朝起きた時に熟睡感はありますか？: いいえ
日中の眠気はありますか？: いいえ
寝ている時足がピクピクしたり足がピクピクしていると指摘されたことがありますか？: いいえ
ご家族で同じ様なむずむずの症状がある方はいますか？: はい
今までに貧血と言われたことはありますか？: いいえ
むずむず脚症候群で他院を受診されたことはありますか？: いいえ
1)座って何かを読んでいるとき
(新聞、雑誌、本、書類など）: うとうとする可能性はほとんどない
2) すわってテレビを見ているとき: うとうとする可能性はほとんどない
3) 会議、映画館、劇場などで静かにすわっているとき: うとうとする可能性はほとんどない
4) 乗客として1時間続けて自動車に乗っているとき: うとうとする可能性はほとんどない
5) 午後に横になって、休息をとっているとき: うとうとする可能性は少しある
6) すわって人と話をしているとき: うとうとする可能性は半々くらい
7) 昼食をとった後(飲酒なし)、静かにすわっているとき: うとうとする可能性はほとんどない
8) すわって手紙や書類などを書いているとき: うとうとする可能性は少しある
その他伝えておきたいことがありましたご記入ください。: テスト
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ

SpO2: 90% HR: 56/分 整
BT: 36.5℃ BP: 120/90mmHg
所見: 体調かわらず
胸部所見: 異常無
腹部所見: 異常無
浮腫: 無
褥瘡: 無
実施した特別な処置: カテ交換 その他の所見: 無
次回訪問日: 2023-12-13
採血計画: 有 内服・外用: 現行通り
診療スケジュール等変更: 現行通り
コメント: 無

初診
主訴: 咽頭痛・痰
1時間前からの咽頭痛。
医師への希望: テスト
1時間前からの痰。
医師への希望: テスト
ある程度元気。 食欲は少しだけある。
周囲で流行している病気: なし

【既往歴】
なし
けいれんの既往あり ,発症年齢: 2歳ごろ

【内服薬】
内服薬: なし
希望の薬形態: なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
通っている学校: テスト

初診
頻尿、昼夜の失禁、包茎治療
発症時期: 3年前から
思い当たる原因: なし
今回の症状での他院受診歴: なし

【既往歴】
網膜剥離、虫垂炎

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
飲酒歴: 週に1回 , 飲酒量: サワー系缶一本
喫煙歴: あり（10本/日） ,喫煙期間: 2年間