初診
主訴: 腎機能低下・浮腫
部位: 足
発症時期: 3ヶ月前から
思い当たる原因: なし
今回の症状での他院受診歴: なし

【既往歴】
なし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし

受診歴: 初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: 頭痛
発症時期: 3日前から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
いつもと同じ頭痛か: あり
痛みの性質: しめつけられるような痛み
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み
持続時間: 数時間
その他の症状: 嘔気
受診歴: いいえ
MRI検査: いいえ
薬の服用: ロキソニン
画像検査の希望: いいえ
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ

保護者氏名: 田中太郎
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望しない
予防接種の説明: 理解した
同意日: 2024-07-19

【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし

【他院の受診歴】
受診歴: なし

【アレルギー】
なし

【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし

【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし

【社会生活歴】
妊娠: なし

【当院への受診歴】
初診

【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない

【受診目的】
甲状腺の精査加療
受診への経路: 自覚症状あり

【既往歴・併存症】
既往歴・併存症: 緑内障（眼圧が高い）
手術や外傷の既往: なし

【家族歴】
家族歴: 糖尿病
糖尿病の家族: 父方の祖父・父方の祖母

【現病歴】
特に気になる自覚症状: 動悸
自覚症状: 足がよくつる
自覚症状の発症時期: 昨日の5時頃から

【内服薬】
服用中の薬: なし

【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: なし

【社会生活歴】
配偶者: いない
子供: ３人
同居人: 親

【仕事】
無職

【嗜好品】
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし

【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 不明
体重（自己申告）: 体重計がなく測っていない
この1年間での体重変動: 減少（5kg以上）
食欲: 食欲もなく水分もとれていない
日中の排尿: 5～7回
夜間の排尿: 1回くらい
排便: 1日2～3回ある
睡眠: 睡眠時無呼吸症候群でCPAPを使用している

【その他】
保険証: 来院時
交通: 車で送ってもらう
通院しやすい時間帯: 月曜日の夕方（17:30-18:30）
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: 近所・通りがかり

来院種類: 協会けんぽ
選択したコースを選んでください。: 胃カメラコース
大腸カメラ検査も受けられますか？: はい
大腸内視鏡同意書済み
胃内視鏡同意書済み
サンプル回答
医師から貧血と言われたことがありますか？: ない
1日30分以上の汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している: いいえ
日常的に歩行や体を動かすことを1日1時間以上実施している: サンプル回答
食事を噛んで食べる時の状態はどれに当てはまりますか？: 何でも噛んで食べることができる
人と比較して食べる速度は速いほうですか？: 速い
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週3日以上ある: いいえ
朝昼夜の三食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか？: いいえ
朝食を抜くことが週3日以上ある: はい
睡眠で休養が十分とれている: はい
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか？: 改善するつもりである
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか？: はい

【既往歴】
既往歴: サンプル回答
手術歴: サンプル回答

【内服薬】
内服薬: サンプル回答

【社会生活歴】
飲酒歴: 飲まない
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（1本/日）