受診歴:
初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: 頭痛・しびれ・めまい
発症時期: 2週間くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
いつもと同じ頭痛か: あり
痛みの性質: ズキズキとした痛み
痛みの強さ: 我慢できるほどの痛み
持続時間: 数時間
その他の症状: 嘔気・手足のしびれ
受診歴: いいえ
MRI検査: いいえ
薬の服用: いいえ
画像検査の希望: はい
発症時期: 2週間くらい前から
発症様式: 不明
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
持続時間: 10分
運動麻痺: なし
性状: ジンジン
しびれのタイミング: 朝、起きた時のみ
頭部外傷の既往: いいえ
発症時期: 2年前から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪寛解を繰り返す
性状: 回転性
めまいはどれくらい続きますか？: 数時間
異常がある可能性が低くても念のための画像検査(頭部MRI、MRA)をご希望ですか？: はい
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ
主訴: 頭痛・しびれ・めまい
発症時期: 2週間くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
いつもと同じ頭痛か: あり
痛みの性質: ズキズキとした痛み
痛みの強さ: 我慢できるほどの痛み
持続時間: 数時間
その他の症状: 嘔気・手足のしびれ
受診歴: いいえ
MRI検査: いいえ
薬の服用: いいえ
画像検査の希望: はい
発症時期: 2週間くらい前から
発症様式: 不明
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
持続時間: 10分
運動麻痺: なし
性状: ジンジン
しびれのタイミング: 朝、起きた時のみ
頭部外傷の既往: いいえ
発症時期: 2年前から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪寛解を繰り返す
性状: 回転性
めまいはどれくらい続きますか？: 数時間
異常がある可能性が低くても念のための画像検査(頭部MRI、MRA)をご希望ですか？: はい
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ
保護者氏名:
あ
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好 12年2月頃
1か月以内の予防接種: あり (MR)
医師への希望: 運動してもいいですか
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
同意日: 2024-09-29
【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: あり (1回ぐらい)
【他院の受診歴】
受診歴: なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: あり (兄 おたふくかぜ)
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好 12年2月頃
1か月以内の予防接種: あり (MR)
医師への希望: 運動してもいいですか
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
同意日: 2024-09-29
【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: あり (1回ぐらい)
【他院の受診歴】
受診歴: なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: あり (兄 おたふくかぜ)
説明医師:
選択する
生活習慣病受診目的:
糖尿病診療・高血圧診療
【当院への受診歴】
初診
【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない
【受診目的】
生活習慣病の精査加療
【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: 高血圧
手術や外傷の既往: なし
【家族歴】
家族歴: 糖尿病・高血圧
糖尿病の家族: 父親
高血圧の家族: 父親
【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: １年前からアムロジンを内服
【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: なし
降圧剤の使用: あり
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: なし
服用中の薬: アムロジン
【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: なし
【社会生活歴】
配偶者: いる
子供: ２人
同居人: 配偶者・子供
【仕事】
仕事している
開業医
仕事内容: 医療・介護系
【生活習慣】
20歳時の体重: 60kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: あり
運動習慣: あり
運動の内容: 筋トレ・サイクリング
運動の頻度: 週に1回
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: あり
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に2～5回
週3回以上の朝食スキップ: なし
睡眠による十分な休養: なし
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【実行期】既に改善に取り組んでいる（概ね6か月未満）
【嗜好品】
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: 酎ハイ500ｍｌ
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（40本/日） ,喫煙期間: 10年間
【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 176cm
体重（自己申告）: 82kgくらい
この1年間での体重変動: なし
食欲: 普通
日中の排尿: 8～10回
夜間の排尿: 2～3回
排便: 1日2～3回ある
睡眠: 睡眠時間：5時間未満・途中で何度も目が覚める・いびきがうるさいと言われる
【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 果物の摂取について
【その他】
保険証: 来院時
交通: 自家用車（自分で運転）
通院しやすい時間帯: 特に希望の曜日はない
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP
【当院への受診歴】
初診
【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない
【受診目的】
生活習慣病の精査加療
【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: 高血圧
手術や外傷の既往: なし
【家族歴】
家族歴: 糖尿病・高血圧
糖尿病の家族: 父親
高血圧の家族: 父親
【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: １年前からアムロジンを内服
【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: なし
降圧剤の使用: あり
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: なし
服用中の薬: アムロジン
【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: なし
【社会生活歴】
配偶者: いる
子供: ２人
同居人: 配偶者・子供
【仕事】
仕事している
開業医
仕事内容: 医療・介護系
【生活習慣】
20歳時の体重: 60kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: あり
運動習慣: あり
運動の内容: 筋トレ・サイクリング
運動の頻度: 週に1回
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: あり
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に2～5回
週3回以上の朝食スキップ: なし
睡眠による十分な休養: なし
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【実行期】既に改善に取り組んでいる（概ね6か月未満）
【嗜好品】
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: 酎ハイ500ｍｌ
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（40本/日） ,喫煙期間: 10年間
【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 176cm
体重（自己申告）: 82kgくらい
この1年間での体重変動: なし
食欲: 普通
日中の排尿: 8～10回
夜間の排尿: 2～3回
排便: 1日2～3回ある
睡眠: 睡眠時間：5時間未満・途中で何度も目が覚める・いびきがうるさいと言われる
【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 果物の摂取について
【その他】
保険証: 来院時
交通: 自家用車（自分で運転）
通院しやすい時間帯: 特に希望の曜日はない
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP
来院種類:
協会けんぽ
選択したコースを選んでください。: 胃カメラコース
大腸カメラ検査も受けられますか？: はい
大腸内視鏡同意書済み
胃内視鏡同意書済み
サンプル回答
医師から貧血と言われたことがありますか？: ない
1日30分以上の汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している: いいえ
日常的に歩行や体を動かすことを1日1時間以上実施している: サンプル回答
食事を噛んで食べる時の状態はどれに当てはまりますか？: 何でも噛んで食べることができる
人と比較して食べる速度は速いほうですか？: 速い
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週3日以上ある: いいえ
朝昼夜の三食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか？: いいえ
朝食を抜くことが週3日以上ある: はい
睡眠で休養が十分とれている: はい
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか？: 改善するつもりである
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか？: はい
【既往歴】
既往歴: サンプル回答
手術歴: サンプル回答
【内服薬】
内服薬: サンプル回答
【社会生活歴】
飲酒歴: 飲まない
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（1本/日）
選択したコースを選んでください。: 胃カメラコース
大腸カメラ検査も受けられますか？: はい
大腸内視鏡同意書済み
胃内視鏡同意書済み
サンプル回答
医師から貧血と言われたことがありますか？: ない
1日30分以上の汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している: いいえ
日常的に歩行や体を動かすことを1日1時間以上実施している: サンプル回答
食事を噛んで食べる時の状態はどれに当てはまりますか？: 何でも噛んで食べることができる
人と比較して食べる速度は速いほうですか？: 速い
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週3日以上ある: いいえ
朝昼夜の三食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか？: いいえ
朝食を抜くことが週3日以上ある: はい
睡眠で休養が十分とれている: はい
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか？: 改善するつもりである
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか？: はい
【既往歴】
既往歴: サンプル回答
手術歴: サンプル回答
【内服薬】
内服薬: サンプル回答
【社会生活歴】
飲酒歴: 飲まない
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（1本/日）
保険証:
大腸内視鏡同意済み:
胃内視鏡検査の説明書・同意書
１．検査内容について
胃内視鏡検査(いわゆる胃カメラ)は、鼻または口からカメラを挿入し、上部消化管(食道・胃・十二指腸)を観察する検査です。
必要に応じて生検(細胞の検査)を行います。
２．偶発症について
検査に伴う偶発症とは、主義の問題によるものではなく注意していても偶発的に起こってしまうものとお考え下さい。
つまり同じように行っていても患者さんによってはどうしても起こる可能性があるものです。
偶発症の発生する頻度は、日本消化器内視鏡学会の偶発症全国調査によると、上部消化器内視鏡検査における偶発発生は8,263,813件中997件0.012％で、死亡は63件0.00076％と報告されています。
⑴内視鏡による粘膜障害、裂傷、穿孔(穴が開くこと)
⑵生検による出血、穿孔
⑶前処置によるアレルギー等
⑷検査前からあった疾患の悪化(症状の出ていない疾患も含む)
(1998～2002年日本消化器内視鏡学会統計より引用)
当クリニックでは偶発症防止の十分な注意と万が一の偶発症については精一杯の対応を致します。
やむお得ず処置(入院・手術を含む)が必要になった場合は連携先の病院へご紹介させていただくことがありますのでご了承ください。
３．鎮静剤使用について
検査に伴う嘔吐反射(カメラが喉を通過した際に起こる反射)や不安を軽減する目的で、当院では鎮静剤を使用した検査も行っております。
鎮静剤は検査前に静脈内に投与いたします。
鎮静剤の使用後はしばらく院内で休んでいただき帰宅となります。
鎮静剤も薬剤なのでもちろん上記２の偶発症の発生リスクもゼロではありませんのでご理解ください。
また、安全のためご高齢の方はなるべく付き添いの方と来院してください。
上記の事柄について、十分理解いたしましたので実施に同意いたします。
【※お名前はフルネームでサイン下さい】
:
大腸内視鏡同意済み:
胃内視鏡検査の説明書・同意書
１．検査内容について
胃内視鏡検査(いわゆる胃カメラ)は、鼻または口からカメラを挿入し、上部消化管(食道・胃・十二指腸)を観察する検査です。
必要に応じて生検(細胞の検査)を行います。
２．偶発症について
検査に伴う偶発症とは、主義の問題によるものではなく注意していても偶発的に起こってしまうものとお考え下さい。
つまり同じように行っていても患者さんによってはどうしても起こる可能性があるものです。
偶発症の発生する頻度は、日本消化器内視鏡学会の偶発症全国調査によると、上部消化器内視鏡検査における偶発発生は8,263,813件中997件0.012％で、死亡は63件0.00076％と報告されています。
⑴内視鏡による粘膜障害、裂傷、穿孔(穴が開くこと)
⑵生検による出血、穿孔
⑶前処置によるアレルギー等
⑷検査前からあった疾患の悪化(症状の出ていない疾患も含む)
(1998～2002年日本消化器内視鏡学会統計より引用)
当クリニックでは偶発症防止の十分な注意と万が一の偶発症については精一杯の対応を致します。
やむお得ず処置(入院・手術を含む)が必要になった場合は連携先の病院へご紹介させていただくことがありますのでご了承ください。
３．鎮静剤使用について
検査に伴う嘔吐反射(カメラが喉を通過した際に起こる反射)や不安を軽減する目的で、当院では鎮静剤を使用した検査も行っております。
鎮静剤は検査前に静脈内に投与いたします。
鎮静剤の使用後はしばらく院内で休んでいただき帰宅となります。
鎮静剤も薬剤なのでもちろん上記２の偶発症の発生リスクもゼロではありませんのでご理解ください。
また、安全のためご高齢の方はなるべく付き添いの方と来院してください。
上記の事柄について、十分理解いたしましたので実施に同意いたします。
【※お名前はフルネームでサイン下さい】
:
あなたの腫れ・むくみは、突然あらわれて、数日で消えますか？:
はい
あなたの腫れ・むくみは、片足や片手、皮膚の一部など部分的に起こりますか？: はい
腫れた部分を指で5〜15秒ほど強く押したとき、へこんでもすぐに元に戻りますか？: はい
蚊に刺されたときのように、ぷっくりとした境界明瞭な皮膚の膨らみや赤みはありますか？: いいえ
強いかゆみはありますか？: いいえ
腫れ、むくみの持続時間: 2〜3日続くことが多い（1日以上続く）
腫れ・むくみの部位: 手や腕・足（ふとももや膝から足首）
原因不明の腹痛歴: いいえ
これまでに、急に、くちびる、まぶた、舌、口の中、顔、首が大きく腫れて、｢のどのつまり｣、｢息苦しい（呼吸困難）｣、「話しづらい」などと感じたことがありますか？: いいえ
皮膚の腫れ・むくみ、腹痛は、何度かくり返し起こっていますか？: はい
ご家族に、あなたと同じような腫れ・むくみ、腹痛を経験したことのある方はいますか？: いいえ
ご家族に、命にかかわるような呼吸困難を経験したことのある方はいますか？: いいえ
こんなときに、腫れ・むくみが起こったことがありますか？: 特になし
腫れ・むくみは、何歳ごろから始まりましたか？: 20-29歳
腫れ・むくみや腹痛が起こる前に、何か前兆（だるさ、チクチク感、吐き気、発疹など）を感じますか？: はい
腫れ・むくみを治療したとき、お薬（抗ヒスタミン薬、エピネフリン、ステロイド）が効かなかったことはありますか？: はい
内服薬: NSAIDs
あなたの腫れ・むくみは、片足や片手、皮膚の一部など部分的に起こりますか？: はい
腫れた部分を指で5〜15秒ほど強く押したとき、へこんでもすぐに元に戻りますか？: はい
蚊に刺されたときのように、ぷっくりとした境界明瞭な皮膚の膨らみや赤みはありますか？: いいえ
強いかゆみはありますか？: いいえ
腫れ、むくみの持続時間: 2〜3日続くことが多い（1日以上続く）
腫れ・むくみの部位: 手や腕・足（ふとももや膝から足首）
原因不明の腹痛歴: いいえ
これまでに、急に、くちびる、まぶた、舌、口の中、顔、首が大きく腫れて、｢のどのつまり｣、｢息苦しい（呼吸困難）｣、「話しづらい」などと感じたことがありますか？: いいえ
皮膚の腫れ・むくみ、腹痛は、何度かくり返し起こっていますか？: はい
ご家族に、あなたと同じような腫れ・むくみ、腹痛を経験したことのある方はいますか？: いいえ
ご家族に、命にかかわるような呼吸困難を経験したことのある方はいますか？: いいえ
こんなときに、腫れ・むくみが起こったことがありますか？: 特になし
腫れ・むくみは、何歳ごろから始まりましたか？: 20-29歳
腫れ・むくみや腹痛が起こる前に、何か前兆（だるさ、チクチク感、吐き気、発疹など）を感じますか？: はい
腫れ・むくみを治療したとき、お薬（抗ヒスタミン薬、エピネフリン、ステロイド）が効かなかったことはありますか？: はい
内服薬: NSAIDs
遺伝性血管性浮腫（HAE）:
13
喫煙開始年齢:
20歳
1日の喫煙本数: 20本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 20歳
1年0ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: １
禁煙を決意した理由: 健康のため・金銭的な理由
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らしたときに、次のいずれかがあった（イライラ ・眠気 ・神経質 ・胃のむかつき ・落ち着かない ・脈が遅い ・集中しにくい ・手のふるえ ・ゆううつ ・食欲または体重増加 ・頭痛）・上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
1日の喫煙本数: 20本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 20歳
1年0ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: １
禁煙を決意した理由: 健康のため・金銭的な理由
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らしたときに、次のいずれかがあった（イライラ ・眠気 ・神経質 ・胃のむかつき ・落ち着かない ・脈が遅い ・集中しにくい ・手のふるえ ・ゆううつ ・食欲または体重増加 ・頭痛）・上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
TDSスコア:
3