受診歴:
初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: 頭痛
発症時期: 1週間くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
いつもと同じ頭痛か: なし
痛みの性質: バットで殴られたような痛み
痛みの強さ: 今まで経験した事がないぐらいの強い痛み
持続時間: 1分以内
その他の症状: 複視・構音障害・眼痛・音過敏
受診歴: いいえ
MRI検査: いいえ
薬の服用: いいえ
画像検査の希望: はい
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ・看板
主訴: 頭痛
発症時期: 1週間くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
いつもと同じ頭痛か: なし
痛みの性質: バットで殴られたような痛み
痛みの強さ: 今まで経験した事がないぐらいの強い痛み
持続時間: 1分以内
その他の症状: 複視・構音障害・眼痛・音過敏
受診歴: いいえ
MRI検査: いいえ
薬の服用: いいえ
画像検査の希望: はい
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ・看板
保護者氏名:
のひや
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
同意日: 2025-06-06
【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
【他院の受診歴】
受診歴: なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
同意日: 2025-06-06
【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
【他院の受診歴】
受診歴: なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし
説明医師:
選択する
生活習慣病受診目的:
糖尿病診療
【当院への受診歴】
初診
【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない
【受診目的】
生活習慣病の精査加療
【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: 糖尿病
手術や外傷の既往: なし
【家族歴】
家族歴: ない
【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: 2年
【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: あり
降圧剤の使用: あり
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: あり
服用中の薬: なし
【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: ⇒ヘキザックで消毒
【社会生活歴】
配偶者: いない
子供: なし
同居人: 1人暮らし
【仕事】
無職
【生活習慣】
20歳時の体重: 80kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: なし
運動習慣: なし
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: なし
人と比較した食べる速度の速さ: ふつう
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に6回以上
週3回以上の朝食スキップ: なし
睡眠による十分な休養: なし
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【無関心期】改善するつもりはない
【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 不明
体重（自己申告）: 体重計があるが測っていない
この1年間での体重変動: 減少（3～5kg）
食欲: 食欲はないが何とか食べている
日中の排尿: 2～4回
夜間の排尿: 1回も行かない
排便: 1日2～3回ある
睡眠: 睡眠剤を服用している
【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 薬物療法について
医師への希望内容: なし
【その他】
保険証: 忘れ
交通: バイク
通院しやすい時間帯: 月曜日の夕方（17:30-18:30）
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP
【当院への受診歴】
初診
【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない
【受診目的】
生活習慣病の精査加療
【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: 糖尿病
手術や外傷の既往: なし
【家族歴】
家族歴: ない
【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: 2年
【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: あり
降圧剤の使用: あり
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: あり
服用中の薬: なし
【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: ⇒ヘキザックで消毒
【社会生活歴】
配偶者: いない
子供: なし
同居人: 1人暮らし
【仕事】
無職
【生活習慣】
20歳時の体重: 80kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: なし
運動習慣: なし
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: なし
人と比較した食べる速度の速さ: ふつう
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に6回以上
週3回以上の朝食スキップ: なし
睡眠による十分な休養: なし
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【無関心期】改善するつもりはない
【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 不明
体重（自己申告）: 体重計があるが測っていない
この1年間での体重変動: 減少（3～5kg）
食欲: 食欲はないが何とか食べている
日中の排尿: 2～4回
夜間の排尿: 1回も行かない
排便: 1日2～3回ある
睡眠: 睡眠剤を服用している
【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 薬物療法について
医師への希望内容: なし
【その他】
保険証: 忘れ
交通: バイク
通院しやすい時間帯: 月曜日の夕方（17:30-18:30）
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP
来院種類:
初診
内視鏡検査(本日実施)
主訴: 胃痛
2週間前から
症状経過: 良くなったり悪くなったりを繰り返している。
1週間以内での生ものの摂取: なし
食欲なし。
その他症状: なし
内視鏡検査同意書: 胃内視鏡検査同意
【ピロリ菌の除菌歴】: あり
【ピロリ菌の除菌判定】: 成功
【妊娠・授乳の有無】: なし
【既往歴】
既往歴: 胃炎・ピロリ菌・貧血
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: 過去に吸っていた（20本/日） ,喫煙期間: 10年間
【検査歴】
胃カメラ歴: ある 5年前・経鼻・鎮静なし 逆流性食道炎・ピロリ菌・慢性胃炎
大腸カメラ歴: ない
腹部エコー歴: ある 20年前 異常なし
【内視鏡関連】
ピロリ菌検査希望: なし
【手術歴】
手術歴: なし
【その他】
紹介状: なし
胃カメラを入れるのが不安です
【緊急連絡先】
連絡先氏名: 福田志保 09022441268
主訴: 胃痛
2週間前から
症状経過: 良くなったり悪くなったりを繰り返している。
1週間以内での生ものの摂取: なし
食欲なし。
その他症状: なし
内視鏡検査同意書: 胃内視鏡検査同意
【ピロリ菌の除菌歴】: あり
【ピロリ菌の除菌判定】: 成功
【妊娠・授乳の有無】: なし
【既往歴】
既往歴: 胃炎・ピロリ菌・貧血
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: 過去に吸っていた（20本/日） ,喫煙期間: 10年間
【検査歴】
胃カメラ歴: ある 5年前・経鼻・鎮静なし 逆流性食道炎・ピロリ菌・慢性胃炎
大腸カメラ歴: ない
腹部エコー歴: ある 20年前 異常なし
【内視鏡関連】
ピロリ菌検査希望: なし
【手術歴】
手術歴: なし
【その他】
紹介状: なし
胃カメラを入れるのが不安です
【緊急連絡先】
連絡先氏名: 福田志保 09022441268
胃内視鏡同意書済み:
あなたの腫れ・むくみは、突然あらわれて、数日で消えますか？:
はい
あなたの腫れ・むくみは、片足や片手、皮膚の一部など部分的に起こりますか？: はい
腫れた部分を指で5〜15秒ほど強く押したとき、へこんでもすぐに元に戻りますか？: はい
蚊に刺されたときのように、ぷっくりとした境界明瞭な皮膚の膨らみや赤みはありますか？: いいえ
強いかゆみはありますか？: いいえ
腫れ、むくみの持続時間: 2〜3日続くことが多い（1日以上続く）
腫れ・むくみの部位: 手や腕・足（ふとももや膝から足首）
原因不明の腹痛歴: いいえ
これまでに、急に、くちびる、まぶた、舌、口の中、顔、首が大きく腫れて、｢のどのつまり｣、｢息苦しい（呼吸困難）｣、「話しづらい」などと感じたことがありますか？: いいえ
皮膚の腫れ・むくみ、腹痛は、何度かくり返し起こっていますか？: はい
ご家族に、あなたと同じような腫れ・むくみ、腹痛を経験したことのある方はいますか？: いいえ
ご家族に、命にかかわるような呼吸困難を経験したことのある方はいますか？: いいえ
こんなときに、腫れ・むくみが起こったことがありますか？: 特になし
腫れ・むくみは、何歳ごろから始まりましたか？: 20-29歳
腫れ・むくみや腹痛が起こる前に、何か前兆（だるさ、チクチク感、吐き気、発疹など）を感じますか？: はい
腫れ・むくみを治療したとき、お薬（抗ヒスタミン薬、エピネフリン、ステロイド）が効かなかったことはありますか？: はい
内服薬: NSAIDs
あなたの腫れ・むくみは、片足や片手、皮膚の一部など部分的に起こりますか？: はい
腫れた部分を指で5〜15秒ほど強く押したとき、へこんでもすぐに元に戻りますか？: はい
蚊に刺されたときのように、ぷっくりとした境界明瞭な皮膚の膨らみや赤みはありますか？: いいえ
強いかゆみはありますか？: いいえ
腫れ、むくみの持続時間: 2〜3日続くことが多い（1日以上続く）
腫れ・むくみの部位: 手や腕・足（ふとももや膝から足首）
原因不明の腹痛歴: いいえ
これまでに、急に、くちびる、まぶた、舌、口の中、顔、首が大きく腫れて、｢のどのつまり｣、｢息苦しい（呼吸困難）｣、「話しづらい」などと感じたことがありますか？: いいえ
皮膚の腫れ・むくみ、腹痛は、何度かくり返し起こっていますか？: はい
ご家族に、あなたと同じような腫れ・むくみ、腹痛を経験したことのある方はいますか？: いいえ
ご家族に、命にかかわるような呼吸困難を経験したことのある方はいますか？: いいえ
こんなときに、腫れ・むくみが起こったことがありますか？: 特になし
腫れ・むくみは、何歳ごろから始まりましたか？: 20-29歳
腫れ・むくみや腹痛が起こる前に、何か前兆（だるさ、チクチク感、吐き気、発疹など）を感じますか？: はい
腫れ・むくみを治療したとき、お薬（抗ヒスタミン薬、エピネフリン、ステロイド）が効かなかったことはありますか？: はい
内服薬: NSAIDs
遺伝性血管性浮腫（HAE）:
13
喫煙開始年齢:
20歳
1日の喫煙本数: 20本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 20歳
1年0ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: １
禁煙を決意した理由: 健康のため・金銭的な理由
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らしたときに、次のいずれかがあった（イライラ ・眠気 ・神経質 ・胃のむかつき ・落ち着かない ・脈が遅い ・集中しにくい ・手のふるえ ・ゆううつ ・食欲または体重増加 ・頭痛）・上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
1日の喫煙本数: 20本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 20歳
1年0ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: １
禁煙を決意した理由: 健康のため・金銭的な理由
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らしたときに、次のいずれかがあった（イライラ ・眠気 ・神経質 ・胃のむかつき ・落ち着かない ・脈が遅い ・集中しにくい ・手のふるえ ・ゆううつ ・食欲または体重増加 ・頭痛）・上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
TDSスコア:
3
靴ひもを結び、ボタンをかけも含め自分で身支度ができますか？:
何の苦もない
ご自身で洗髪をすることができますか？: 全く出来ない
椅子（肘掛がなく、背もたれが垂直のもの）から立ち上がれますか？: かなり困難
就寝・起床の動作ができますか ？: 少し困難
お皿の上の肉を切ることができますか？: 少し困難
水がいっぱい入ったコップを口元まで運ぶことはできますか？: 何の苦もない
新しい牛乳の紙パックの口をあけることができますか？ : 少し困難
戸外の平坦な道を歩くことができますか？: かなり困難
階段を5段上がることができますか？: かなり困難
カラダ全体を洗いタオルで拭くことができますか？ : 少し困難
浴槽につかることができますか？: 少し困難
トイレに座ったり立ったりすることができますか？: 何の苦もない
頭上にある約2kgの物を、手を伸ばして掴み、下におろすことはできますか？: 何の苦もない
腰を曲げて床にある衣類を拾えますか？ : かなり困難
自動車のドアを手で開けることはできますか？: 少し困難
ビンの蓋をあけることができますか？
なお、ビンは既に開封済みのものでお考えください。: 少し困難
蛇口の開け閉めができますか？: 少し困難
用事や買い物で出かけることが出来ますか？: かなり困難
車の乗り降りをすることができますか？: 何の苦もない
掃除機をかけたり、庭掃除などの家事が出来ますか？: 何の苦もない
ご自身で洗髪をすることができますか？: 全く出来ない
椅子（肘掛がなく、背もたれが垂直のもの）から立ち上がれますか？: かなり困難
就寝・起床の動作ができますか ？: 少し困難
お皿の上の肉を切ることができますか？: 少し困難
水がいっぱい入ったコップを口元まで運ぶことはできますか？: 何の苦もない
新しい牛乳の紙パックの口をあけることができますか？ : 少し困難
戸外の平坦な道を歩くことができますか？: かなり困難
階段を5段上がることができますか？: かなり困難
カラダ全体を洗いタオルで拭くことができますか？ : 少し困難
浴槽につかることができますか？: 少し困難
トイレに座ったり立ったりすることができますか？: 何の苦もない
頭上にある約2kgの物を、手を伸ばして掴み、下におろすことはできますか？: 何の苦もない
腰を曲げて床にある衣類を拾えますか？ : かなり困難
自動車のドアを手で開けることはできますか？: 少し困難
ビンの蓋をあけることができますか？
なお、ビンは既に開封済みのものでお考えください。: 少し困難
蛇口の開け閉めができますか？: 少し困難
用事や買い物で出かけることが出来ますか？: かなり困難
車の乗り降りをすることができますか？: 何の苦もない
掃除機をかけたり、庭掃除などの家事が出来ますか？: 何の苦もない
HAQ:
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