【主訴】
内視鏡問診票
・予約した内視鏡検査の種類: EGD
 胸のつかえ感

【既往歴】
・上部消化管既往歴: 慢性胃炎
・ピロリ検査歴: あり
 → 検査結果: 陽性
 → 除菌済
・その他既往歴: なし
・手術歴 : なし
・ペースメーカー: なし

【内服薬】
・服用中の薬: なし

【家族歴】
・がんの家族歴: なし

【アレルギー】
・アレルギー有無: なし
・キシロカインアレルギー : なし

【社会生活歴】
・飲酒: ほとんど飲まない
・喫煙: なし

【その他】
・EGD歴: なし
・EGD希望検査法 : 経口内視鏡検査
・妊娠有無: なし
・授乳中有無: なし
・当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介