【主訴】
内視鏡問診票
・予約した内視鏡検査の種類: EGD
 定期検査

【既往歴】
・ピロリ検査歴: なし
・上部消化管既往歴: なし
・その他の既往歴: なし
・手術歴 : なし
・ペースメーカー: なし

【内服薬】
・服用中の薬: なし

【家族歴】
・がんの家族歴: なし

【アレルギー】
・アレルギー有無: なし
・キシロカインアレルギー : なし

【社会生活歴】
・飲酒: なし
・喫煙: なし

【その他】
・EGD歴: なし
・妊娠有無: なし
・授乳中有無: なし
・EGD希望検査法 : 鎮静下内視鏡検査
・当院を知ったきっかけ: インターネット
結果: 指摘なし
メーカー名と設定をご記入ください。: サンプル回答
疾患名をご記入ください: サンプル回答
疾患名をご記入ください: サンプル回答 薬剤名: ワーファリン

【患者情報】
初診
飲酒: なし
喫煙: なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
内視鏡検査
風邪症状: あり
鎮静剤: 希望する
最終食事
:
今日1時
本日の食事: あり
事前採血の同意: 了承
主訴: サンプル回答
脳血管疾患:
透析: あり
心臓・血管系:
ペースメーカー: あり
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
降圧剤: あり
妊娠の有無: なし
内視鏡歴: 大腸カメラ
CS: 今年
治療中の病気: なし
授乳有無: なし
手術歴: なし
アレルギー: なし
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり

【既往歴】
ピロリ菌検査: あり
胃カメラ検査を受ける方へ(説明と同意書)
<目的・方法> 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。<偶発症> 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。<鎮静剤の使用に関して> のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。

※ご署名はフルネームでご記入ください:
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初診
関連症状: 頭痛
めまい時の行動: 立ち上がった
持続時間: 1分以内
めまいは初発か?: 初発
歩行時のふらつき: なし

【主訴】
目的: 内科診察 おなかの症状以外の症状での来院でしょうか?: めまい

【現病歴】
受診理由: コロナ以外の症状 今日の1時から 突然 改善傾向
めまいの性状は: 回転性めまい
要望: サンプル回答

【他院の受診歴】
前医、現在通院している病院: きしもと医院

【既往歴】
手術歴: なし

【内服薬】
抗凝固剤

【アレルギー】
アレルギー: なし

【家族歴】
家族歴: 肺疾患サンプル回答

【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし

【妊娠、授乳歴】
妊娠無し

【その他】
薬手帳あずかり: あり