胸焼け: まれに
腹部膨満: 時々
食後の胃もたれ: まれに
思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか？: 時々
食後の気分不良: いつも
食後の胸やけ: しばしば
喉の違和感: ない
食事の途中で満腹になってしまいますか？: 時々
ものを飲み込むと、つかえることがありますか？: まれに
苦い水（胃酸）が上がってくることがありますか？: しばしば
ゲップがよくでますか？: 時々
前かがみをすると胸やけがしますか？: しばしば

初診
サンプル回答
仕事内容: デスクワーク・事務
【主訴】: 高血糖
【運動習慣】: あり ／ウォーキング を月1回
食習慣／早食いの傾向：: 有り
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食：: あり
間食の習慣：: ほとんど食べない
【睡眠時間】: 8時間以上
診断時期：: 1歳
健康診断で
自覚症状：: なし
治療歴：: 未治療
【巨大児分娩歴】: 有
健診・検査歴：: 眼底検査
身長1cm、体重2kg
20歳時の体重：: 1kg 　　最大既往体重：: 1kg　2歳

【既往歴】
ない

【家族歴】
ない

【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし

【社会生活歴】
飲酒: なし 喫煙: なし
職業: サンプル回答

介護保険: 更新申請、区分変更申請
前回の介護度: 要介護1
介護保険の認定を受けようと思った理由: 認知症の症状があるから・膝、腰が悪くなったから
他院受診歴: いいえ
からだの不自由なところ: からだが多少不自由であるが、隣り近所なら歩いて外出できる。
認知症の進み具合: 日中、トイレで不始末をしたり、理由もなく外へ出歩いてしまったりすることがある。
物忘れ: はい
日常生活での判断: だいたいできる
意思疎通: だいたい伝わる
実際にはいない人や、虫、動物などが見えると言うことがありますか? : ときどきある
金品などを盗まれたなど、実際にはないことを言うことがありますか? : ときどきある
昼間寝て、夜騒ぐことがありますか? : ある
介護する人などに暴言をはくことがありますか?: ある
目的もなく出歩き、迷子になったりすることがありますか? : ある
ガスの消し忘れなど、火の不始末がありますか? : ある
便をこねたり、下着を何日も替えないなど不潔な行動がありますか? : ときどきある
紙や消しゴムなど通常食べられないものを食べることがありますか? : ときどきある
性的問題行動がありますか? : ときどきある
きき腕: 右
身長175cm、体重56kg
過去6ヶ月の体重の変化: 維持
関節痛: 肘
屋外歩行: 介護する人と一緒に屋外を歩いている。
車いす: 車いすを用いることがあり、主に自分で操作している。
歩行補助具、装具の使用: 日常生活ではまったく用いていない。
食事行為: 自分ひとりで食べることができる。見守り・励ましにより、何とか自分で食べることができる。
現在の栄養状態: 良くない
介護保険で今利用している医療系サービス: 看護師が自宅を訪問している。・通所リハビリテーション(デイケア)にかよって、リハビリをしてもらっている。
riari

主訴: 咳・咽頭痛
現在の体温: 37.2℃
コロナ感染者との接触歴: あり
今年インフルエンザの予防接種: 済み
1週間以内に周囲でインフルエンザと診断された人: なし
2週間以内に周囲で新型コロナウイルスと診断された人: あり
2週間以内に新型コロナウイルス感染者と接触した可能性: 高い
接触経路: 換気が悪く、人が密集するような場所へ行った
現在治療中の病気: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし

予防接種の説明: 理解した
体調: いいえ
受診歴: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
予防接種の副作用: なし
1か月以内の予防接種: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
近親者の先天性免疫不全: なし
痙攣: なし
薬や食品による体調不良: なし
輸血／ガンマグロブリ注射: いいえ
接種を希望します

その他: テスト
接種希望日(インフルエンザは当日のみです。): 2023-03-17

体がだるい: 全くない
気力がない: 全くない
つかれやすい: 全くない
昼間はねむい: 全くない
食欲不振: 全くない
風邪を引きやすい: 全くない
ちょっとしたことで驚くことが多い: 全くない
何かが原因で落ち込んだ気分がある: 全くない
頭が重い、何かかぶっているようだ: 全くない
のどがつまる感じがある: 全くない
胸がつまる感じがある: 全くない
みぞおちがつかえる感じがある: 全くない
おなかがはっている: 全くない
気になる症状が良くなったり悪くなったりする: 全くない
朝起きにくく調子が出ない: 全くない
げっぷが多い: 全くない
おしっこが出にくい感じ（残尿感）がある: 全くない
冷え症だが、のぼせることもある: 全くない
動悸がする: 全くない
突然頭痛が起こる: 全くない
1週間以内に吐くことがあった: 全くない
苦しくなる咳がある: 全くない
頭痛が多い　頭痛持ちです: 全くない
腹痛が多い: 全くない
ちょっとしたことで驚くことが多い: 全くない
手足が冷える: 全くない
手足で汗をかきやすい: 全くない
集中力低下: 全くない
不眠、熟睡感がない: 全くない
めまいがする: 全くない
眼がつかれやすい: 全くない
こむらがえりがある: 全くない
髪がぬけやすくなる: 全くない
体が重い: 全くない
ズキズキする頭痛がある: 全くない
頭が重い: 全くない
車酔いしやすい: 全くない
めまい、めまい感がある: 全くない
立ちくらみする: 全くない
最近、下痢が多い: 全くない
おしっこの量が増えている: 全くない
おしっこの量が減っている: 全くない

初診
主訴: 咳（3週間未満）
2日前からで インフルエンザ接触歴あり。 改善傾向。 最初から熱はなかった。 咳で夜眠れない。 痰なし。
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり
インフルエンザ検査希望: あり。
症状の経過: テスト

呼吸の状態: 同年齢の健康者と同様の労作ができ、歩行、階段昇降も健康者なみにできる。

職業: テスト
建物: 鉄筋
築年数: 2年
階数: 1
風通し: 良い
寝室: じゅうたん
羽毛布団: あり
ペット: あり (###)
化学物質の危険物の暴露: あり
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他

【既往歴】
気管支喘息

【内服薬】
なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙歴: なし

【その他】
当院を知ったきっかけ: クリニック ・病院からの紹介