あなたの腫れ・むくみは、突然あらわれて、数日で消えますか？: はい
あなたの腫れ・むくみは、片足や片手、皮膚の一部など部分的に起こりますか？: はい
腫れた部分を指で5〜15秒ほど強く押したとき、へこんでもすぐに元に戻りますか？: はい
蚊に刺されたときのように、ぷっくりとした境界明瞭な皮膚の膨らみや赤みはありますか？: はい
強いかゆみはありますか？: はい
腫れ、むくみの持続時間: 数時間以内が多い（1日以内）
腫れ・むくみの部位: 手や腕
原因不明の腹痛歴: はい
これまでに、急に、くちびる、まぶた、舌、口の中、顔、首が大きく腫れて、｢のどのつまり｣、｢息苦しい（呼吸困難）｣、「話しづらい」などと感じたことがありますか？: はい
皮膚の腫れ・むくみ、腹痛は、何度かくり返し起こっていますか？: はい
ご家族に、あなたと同じような腫れ・むくみ、腹痛を経験したことのある方はいますか？: はい
ご家族に、命にかかわるような呼吸困難を経験したことのある方はいますか？: はい
こんなときに、腫れ・むくみが起こったことがありますか？: ケガをしたり抜歯した後
腫れ・むくみは、何歳ごろから始まりましたか？: 10歳未満
腫れ・むくみや腹痛が起こる前に、何か前兆（だるさ、チクチク感、吐き気、発疹など）を感じますか？: はい
腫れ・むくみを治療したとき、お薬（抗ヒスタミン薬、エピネフリン、ステロイド）が効かなかったことはありますか？: はい
内服薬: ない

初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 5月2日から1週間 , 月経周期: 不順
妊娠、出産: 妊娠1回、出産1回
既往歴: なし
転倒や些細なことによる骨折: いいえ
安静時腰痛: なし
運動時腰痛: なし
家族でのカルシウム減少指摘歴、骨折歴: 実母
喫煙: 以前から吸わない
飲酒: ほとんど飲まない
小中学生の頃、牛乳を飲みましたか。: 週3〜6回
牛乳: ほとんど飲まない
チーズ、ヨーグルトなどの乳製品: ほとんど飲まない
豆腐などの大豆製品: ほとんど飲まない
丸ごと食べられる小魚: ほとんど飲まない
色の濃い野菜（緑黄色野菜、特に青菜）: ほとんど飲まない
のり、ひじきなどの海藻類: ほとんど飲まない
ごまなどの種実類: ほとんど飲まない
カルシウム剤またはカルシウム入りの健康食品: 週1〜2回
肉と魚はどれくらいの比率で食べますか。: 半々くらい
よく食べる食べ物: 甘いお菓子
食事量を2/3以下に減らすようなダイエット歴: いいえ

総合的に調子が思わしくない
（健康状態、本人自身の感じ方）: なし
関節や筋肉の痛み
（腰痛、関節痛、手足の痛み、背中の痛み）: なし
ひどい発汗
（思いがけず突然汗が出る。緊張や運動と関係なくほてる）: なし
睡眠の悩み
（寝つきが悪い、ぐっすり眠れない、寝起きが早く疲れがとれない、浅い睡眠、眠れない）: なし
よく眠くなる、しばしば疲れを感じる: なし
いらいらする
（当り散らす、些細なことにすぐ腹を立てる、不機嫌になる）: なし
神経質になった
（緊張しやすい、精神的に落ち着かない、じっとしていられない）: なし
不安感
（パニック状態になる）: なし
からだの疲労や行動力の減退
（全般的な行動力の低下、活動の減少、余暇活動に興味がない、達成感がない、自分をせかさないと何もしない）: なし
筋力の低下: なし
憂うつな気分
（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がわかない、気分のむら、無用感）: なし
”絶頂期は過ぎた”と感じる: なし
力尽きた、どん底にいると感じる: なし
ひげの伸びが遅くなった: なし
性的能力の衰え: なし
早期勃起（朝立ち）の回数の減少: なし
性欲の低下
（セックスが楽しくない、性交の欲求が起こらない）: なし