今までに大きな病気・けがその他異常があると言われたことがありますか？: サンプル回答
自分からつかまって立ち上がりますか？: はい
その時、つま先立ちですか？: はい
はいはいをしますか？: はい
テーブルをまわって欲しい物を取りに行きますか？: はい
お茶碗などを両手で口に持っていきますか？: はい
積み木などを親指と人さし指を使ってつまみますか？: はい
「イヤイヤ」「バイバイ」など大人の言葉を理解して動作しますか？: はい
「マンマ」などと言って食事の催促をしますか？: はい
「いけません」というと、手をひっこめたり、顔を見たりしますか？: はい
人見知りをしますか？または、していましたか？: はい
機嫌良く一人で遊べますか？: はい
一緒に遊ぶ時、視線が合い、声も良く出しますか？: はい
耳の聞こえの心配はありますか？: はい
目つきや目が悪いという心配はありますか？: はい
健康状況の心配事等: サンプル回答
食欲はいかがですか？: 良
機嫌はいかがですか？: 良
睡眠はいかがですか？: 良
便通はいかがですか？: 良 1日1回
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
赤ちゃんをかわいく思いますか？: 思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫

保護者氏名: やまだ
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した

【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし

【他院の受診歴】
受診歴: なし

【アレルギー】
なし

【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし

【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし

3歳の頃から身長の伸びが気になり始めた
出産時の状況: 正常分娩 38週0日にて分娩
生下時の身長50cm・体重2800g
出産後問題なし。
父170cm・母150cm
父の二次性徴: 標準 母の二次性徴　: 早かった
性別: 女性
二次性徴未

動くものを少しの間、目で追っていますか。: はい
あやすと笑いますか。: はい
手を口に持っていきますか。: はい
声や音のする方向を向きますか。: はい
アーアー、ウーウーなど泣き声でない声を出しますか。: はい

お乳をよく飲みますか。: はい
1日の授乳回数: 5回
授乳方法: 母乳とミルク
母乳: 4回 ミルク: 160cc × 1回
排便回数: 1日に3回
便の色: No. 3

既往歴: なし
過去の入院歴: なし
通院の有無: なし
心配な点: 頭の変形

両手を引くと歩きますか。: はい (半分まで)
ひとりで数秒間立っていますか。
: はい
ひとりで3歩以上歩きますか。: はい
小さいものを親指と人差し指でつまむことができますか。: はい
クシ、ブラシなどを使っていると、真似して使おうとしますか。: はい
鏡を見て遊びますか。: はい
鉛筆でメチャメチャ書きをしますか。: はい
マンマ、パパ、ダダなどの声を出しますか。: はい
後ろから名前を呼ぶと振り向きますか。
: はい
離乳食: 1回食 よく食べる
与えている食品: パン粥
排便回数: 1日に2回 普通便

既往歴: なし
通院の有無: なし
心配な点: なし
コップの練習をしていますか。: はい
手づかみやスプーンで自由に食べさせていますか。: はい
授乳回数: 1回
その内訳を教えてください。: 母乳だけ 1回

夜尿症の検査・治療歴: あり
6ヶ月以上おねしょがなかった期間: あり
おねしょが再開した時期: サンプル回答
おねしょの回数: 1回以下
おねしょが多い時の状況: パンツが濡れる
おしっこの平均回数: 1回/日
昼間のおもらし: あり
便のもれ: あり
便の頻度: 毎日
放課後の外食: あり
夕食の時間帯: 18時より前
就寝時刻: 20時より前
夕方帰宅後の水分摂取量: 全然取らない
1日の水分摂取量: あまり取らない
塩分摂取量: あまり取らない
おねしょ対策: 起こす
保護者の通院治療希望: 積極的に治したい
ご本人の通院治療希望: 治したい
お泊まり行事: あり ,お泊まり行事の時期: サンプル回答
医師への希望内容: サンプル回答
睡眠時間: 1.0時間
子供の学年: 小学1年生