大きないびきをかいていましたか？: なかった
夜中に息をこらえたり，息が止まったりしていましたか？: なかった
寝ている間にのどに物を詰まらせたような音をさせたり，あえいだりしていましたか？: なかった
頻繁に寝返りを打ったり，たびたび夜中に目を覚ましたりしていましたか？: なかった
鼻が詰まるせいで口をあけて息をしていましたか？: なかった
たびたび風邪をひいたりしましたか？: なかった
鼻水が出ていましたか？: なかった
食べ物が飲み込みづらそうでしたか？: なかった
感情的に不安定でしたか？: なかった
攻撃的であったり，はしゃぎすぎたりしていましたか？: なかった
反抗的でしたか？: なかった
昼間にひどく眠たそうでしたか？: なかった
朝起きる時にぐずったりしていましたか？: なかった
お子様の健康状態に不安を抱きましたか？: なかった
お子様が十分に息をしていないのではないかと思われましたか？: なかった
あなたの日常生活に支障をきたしましたか？: なかった
あなたをイライラさせましたか？: なかった
集中力に欠けたり，集中できる時間が短かったりしましたか？
: なかった

就学状況: 保育園（サンプル回答）
障害児通園施設
I. 主訴
主訴: サンプル回答
1) 集中力のなさ・不注意: 幼稚園、保育園、学校、学童保育など
2) 落ち着きのなさ・多動: 幼稚園、保育園、学校、学童保育など
3) 衝動性の高さ: 幼稚園、保育園、学校、学童保育など
4) 他者への迷惑行為: 幼稚園、保育園、学校、学童保育など
5) 学習困難: 幼稚園、保育園、学校、学童保育など
6) その他: 幼稚園、保育園、学校、学童保育など

II. 現病歴
主訴 発症時期: サンプル回答
その他の問題: サンプル回答
相談・受診歴: サンプル回答
診断・治療歴: サンプル回答
経過: サンプル回答

A. 不登校: なし B. 身体症状: なし C. 家庭内暴力: なし D. 非行: なし

１．胎生期
1) 妊娠高血圧症候群: なし 2) 母親の身体疾患・外傷: なし 3) 母親の飲酒（アルコール摂取）: なし
4) 母親の喫煙: なし 5) 母親の薬物服用: なし 6) その他: サンプル回答

２．新生児期
1) 出生時体重: 不明 2) 在胎期間: 満期産 3) 分娩: 正常分娩
4) 児の状態: 強い黄疸
5) 栄養法: 母乳 6) その他: サンプル回答

3. 乳幼児期
1) 夜泣き: なし 2) 寝つき: よかった
3) 首がすわる: サンプル回答 4) ハイハイする: サンプル回答
5) 始歩: 未 6) 始語: 未 7) 二語文を使う: 未
8) コミュニケーションの問題
a) 言葉の遅れ: なし b) 反響言語: なし c) しり上がりの言葉: なし d) 平板な話し方: なし
e) 構音障害: なし f) 吃音: なし g) その他: なし
9) 夜のオムツが取れる: 未 10) 人見知り: なし
11) 同年代の子どもとの関係: 興味・関わりが薄い
12) 多動で落ち着かない傾向: なし
13) 他者への攻撃的行動: なし
14) 不器用さ: なし
15) 感覚（音、光、触覚など）の過敏さ: なし
16) 3歳児検診: サンプル回答
17) 幼稚園、保育園で印象に残っていること: サンプル回答 18) その他: サンプル回答

４．小学生年代
1) 好きな遊び・趣味: サンプル回答
2) 学習能力: サンプル回答
3) 友人との関係: サンプル回答
4) 親子関係: サンプル回答
5) 同胞（兄弟姉妹）との関係: サンプル回答
6) 生活リズムの確立状況: サンプル回答
7) 自信・自尊心など自己に関するイメージ: サンプル回答
8) その他: サンプル回答

５．中学生・高校生年代
1) 好きな遊び・趣味: サンプル回答
2) 学習能力: サンプル回答
3) 友人との関係: サンプル回答
4) 親子関係: サンプル回答
5) 同胞（兄弟姉妹）との関係: サンプル回答
6) 生活リズムの確立状況: サンプル回答
7) 自信・自尊心など自己に関するイメージ: サンプル回答
8) その他: サンプル回答
６．全体を通じて被虐待歴の有無: なし

IV. 既往歴
1) 痙攣性疾患: なし
2) 視力・視覚障害: なし
3) 聴力・聴覚障害: なし
4) アレルギー性疾患: なし
5) 四肢の骨折: なし
6) 頭部外傷: なし
7) その他: なし
V. 家族歴
１．家族構成
1) 同居家族: 父
２．家族歴
1) ADHD・MBD: なし 2) 攻撃的: なし 3) 非行: なし 4) 被虐待: なし 5) 不登校: なし 6) 青年期以降ひきこもり: なし 7) 知的能力障害: なし 8) ASD
: なし
9) 持続性チック症・トゥレット症: なし 10) うつ病、不安障害など: なし 11) 自殺・自殺未遂: なし 12) 薬物・アルコール・ゲーム依存: なし 13) 成人後犯罪: なし 14) 大人 暴力的: なし 15) 不整脈: なし
同居者: 本人含め1人

受診理由: カゼ症状
抗原検査: 溶連菌が流行
発達も気になる
症状: 咳・鼻汁・鼻閉・かんしゃくが強い
発症時期: 2日前から

【既往歴】
持病: 喘息・中耳炎、水いぼ

【内服薬】
内服薬: 手帳持参

【アレルギー】
アレルギー: 卵、もも

【その他】
周囲のコロナ陽性者: なし
ワクチン接種歴: なし

保護者氏名: 山田和子
予防接種歴: 麻しん風しん混合ワクチン
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した

【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし , 痙攣: なし

【他院の受診歴】
受診歴: なし

【アレルギー】
なし

【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし

【家族歴】
近親者で予防接種で具合が悪くなった人: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし

気になる症状: 他人に興味がない・集団生活になじめない・1人で遊んでいることが多い・手先が不器用・かんしゃくが激しい、またはささいなことで怒る・他人の気持ちがよくわからない
2歳のころから気になり始めた
０～１歳の様子: 人のいる方向や明るい方向に顔を向けない　・母親を視線で追わなかった・人見知りが激しかった・抱っこを嫌がった、または、抱きにくかった
１～３歳の様子: こだわりが強かった・同年齢の子どもに興味をしめさない、かかわろうとしない・集団で行動する時に、みんなと同じようにできない
人見知り
保育園・幼稚園での問題点: 集団に入らない
小学校での問題点: なし
両親から見た子供の様子: 人見知り・優しい・感情のコントロールが難しい
他院相談歴: なし

現在、治療中の病気はありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
お子さんは保育園、幼稚園、プレ幼稚園等に入園していますか？: 幼稚園
お子さんの入園している園等の名前を教えてください: サンプル回答
お子さんをかわいく思いますか？: 思う
お子さんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
今までに大きな病気や手術、けがなどをされたことはありますか？: はい サンプル回答
身体の発育や発達について心配なことはありますか？: はい サンプル回答
目つきがおかしいと感じることがありますか？: はい
極端にまぶしがることがありますか？: はい
目を細めて見ますか？: はい
物に近づいて見ますか？: はい
頭を傾けたり、横目で見ますか？: はい
家族、近い親族の方に、小さい時から耳の聞こえの悪い方がいますか？: はい
中耳炎にかかったことがありますか？: はい（1回）
ふだん、鼻づまり、鼻水を出す、口で息をしているなどがありますか？: はい
幼稚園の先生や保育園（所）の保育士など、お子さんに接する人から聞こえが悪いと言われますか？: はい
話ことばについて、遅れている、発音がおかしいなど、気になることはありますか？: はい
あなたの言うことばの意味が、動作などを加えないとお子さんに伝わらないことがありますか？: はい
食事はよく食べますか？: はい
間食は１日に何回しますか。また、時間を決めて与えていますか: 規則的（1日1回）
間食でよく食べる物やよく飲んでいる物は何ですか？: サンプル回答
よくかんで食べる習慣はありますか？: はい
手を使わずに交互に足を出して階段を４～５段のぼれますか？: はい
クレヨンなどで丸（円）を描きますか？: はい
ナニ、ダレ、ドコなどを使った質問を盛んにし、よくお話しますか？: はい
自分の姓と名が言えますか？: はい
電車・自動車ごっこ、怪獣ごっこ、ままごとなど役割をもったごっこ遊びができますか？: はい
お母さんなど、なついている人が近くにいることが分かっていれば、離れて遊ぶことができますか？: はい
うまくできなくても、手伝うと怒るなど、何でも自分でやりたがりますか？: はい
極端に落ち着かず、集中できなくて困ることがありますか？: はい
指しゃぶり・爪かみなどのくせ、ひどく人見知りすることなど、困ることはありますか？: サンプル回答
排尿・排便のことで困っていることはありますか？: サンプル回答
むし歯予防のために歯科医院に行ってフッ素塗布をしていますか？: はい
保育者の方は。お子さんの仕上げみがきを毎日していますか？: はい
一緒に遊ぶ仲良しの友だちがいますか？: はい
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
お父さんとお母さんはお子さんと一緒によく遊んでいますか？: はい

今までに大きな病気・手術・けがなどはありましたか？: はい
病名は何ですか？またそれはいつ頃でしたか？: サンプル回答
今、治療中の病気はありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
ひきつきを起こしたことがありますか？: はい 熱1.0℃
何回くらい起こしたことがありますか？: 1回
一人で歩けますか？: はい
一人歩きができるようになった時期はいつですか？: 1歳 2か月
極端に眩しがったり、目の動きがおかしいときがありますか？: はい
目と目を合わせてお話しをしますか？: はい
あなたのすることをまねしますか？: はい
バイバイなどの身ぶりをまねしますか？: はい
積み木やブロックを重ねるなど、まねしますか？: はい
家族が痛がる素振りを見せたりすると、その人の顔を心配そうに見ることがありますか？: はい
次のことが分かりますか？: ちょうだい
欲しいものを指さしで知らせますか？: はい
何かに興味を持った時に、指さしで伝えようとしますか？: はい
あなたが見ているものをお子さんが一緒に見ますか？: はい
犬や車を見たときに、「ワンワンどこ？」「ブーブーどこ？」などとたずねられると、それを指さしますか？: はい
「◯◯ちゃんのお耳はどれ？」などと聞かれると、耳、口、目を指さして伝えようとしますか？: はい
他の子どもに興味がありますか？: はい
マンマ、ブーブー、ワンワンなど意味のある言葉で言えるものを書いてください。: サンプル回答
自分でスプーンを使って食べようとしますか？: はい
自分でコップを持って飲むことができますか？: はい
哺乳瓶を使っていますか？: はい
次のようなことはありますか？: 指しゃぶり
起床時間: 1時###分頃
就寝時間: 1時###分頃
食事は一日何回ですか？: 1日###回（規則的）
おやつは一日何回ですか？: 1日###回（規則的）
食事はよく噛んで食べますか？: はい
おやつとしてよく与えるものは何ですか？: サンプル回答
お子さんが主に飲む飲み物は何ですか？: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
お子さんをかわいく思いますか？: 思う
お子さんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答