就学状況:
保育園(サンプル回答)
障害児通園施設
I. 主訴
主訴:
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1) 集中力のなさ・不注意:
幼稚園、保育園、学校、学童保育など
2) 落ち着きのなさ・多動:
幼稚園、保育園、学校、学童保育など
3) 衝動性の高さ:
幼稚園、保育園、学校、学童保育など
4) 他者への迷惑行為:
幼稚園、保育園、学校、学童保育など
5) 学習困難:
幼稚園、保育園、学校、学童保育など
6) その他:
幼稚園、保育園、学校、学童保育など
II. 現病歴
主訴 発症時期:
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その他の問題:
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相談・受診歴:
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診断・治療歴:
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経過:
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A. 不登校:
なし
B. 身体症状:
なし
C. 家庭内暴力:
なし
D. 非行:
なし
1.胎生期
1) 妊娠高血圧症候群:
なし
2) 母親の身体疾患・外傷:
なし
3) 母親の飲酒(アルコール摂取):
なし
4) 母親の喫煙:
なし
5) 母親の薬物服用:
なし
6) その他:
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2.新生児期
1) 出生時体重:
不明
2) 在胎期間:
満期産
3) 分娩:
正常分娩
4) 児の状態:
強い黄疸
5) 栄養法:
母乳
6) その他:
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3. 乳幼児期
1) 夜泣き:
なし
2) 寝つき:
よかった
3) 首がすわる:
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4) ハイハイする:
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5) 始歩:
未
6) 始語:
未
7) 二語文を使う:
未
8) コミュニケーションの問題
a) 言葉の遅れ:
なし
b) 反響言語:
なし
c) しり上がりの言葉:
なし
d) 平板な話し方:
なし
e) 構音障害:
なし
f) 吃音:
なし
g) その他:
なし
9) 夜のオムツが取れる:
未
10) 人見知り:
なし
11) 同年代の子どもとの関係:
興味・関わりが薄い
12) 多動で落ち着かない傾向:
なし
13) 他者への攻撃的行動:
なし
14) 不器用さ:
なし
15) 感覚(音、光、触覚など)の過敏さ:
なし
16) 3歳児検診:
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17) 幼稚園、保育園で印象に残っていること:
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18) その他:
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4.小学生年代
1) 好きな遊び・趣味:
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2) 学習能力:
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3) 友人との関係:
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4) 親子関係:
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5) 同胞(兄弟姉妹)との関係:
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6) 生活リズムの確立状況:
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7) 自信・自尊心など自己に関するイメージ:
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8) その他:
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5.中学生・高校生年代
1) 好きな遊び・趣味:
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2) 学習能力:
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3) 友人との関係:
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4) 親子関係:
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5) 同胞(兄弟姉妹)との関係:
サンプル回答
6) 生活リズムの確立状況:
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7) 自信・自尊心など自己に関するイメージ:
サンプル回答
8) その他:
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6.全体を通じて被虐待歴の有無:
なし
IV. 既往歴
1) 痙攣性疾患:
なし
2) 視力・視覚障害:
なし
3) 聴力・聴覚障害:
なし
4) アレルギー性疾患:
なし
5) 四肢の骨折:
なし
6) 頭部外傷:
なし
7) その他:
なし
V. 家族歴
1.家族構成
1) 同居家族:
父
2.家族歴
1) ADHD・MBD:
なし
2) 攻撃的:
なし
3) 非行:
なし
4) 被虐待:
なし
5) 不登校:
なし
6) 青年期以降ひきこもり:
なし
7) 知的能力障害:
なし
8) ASD
:
なし
9) 持続性チック症・トゥレット症:
なし
10) うつ病、不安障害など:
なし
11) 自殺・自殺未遂:
なし
12) 薬物・アルコール・ゲーム依存:
なし
13) 成人後犯罪:
なし
14) 大人 暴力的:
なし
15) 不整脈:
なし
同居者:
本人含め1人