今までに大きな病気・手術・けがなどはありましたか？:
はい
病名は何ですか？またそれはいつ頃でしたか？: サンプル回答
今、治療中の病気はありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
ひきつきを起こしたことがありますか？: はい 熱1.0℃
何回くらい起こしたことがありますか？: 1回
一人で歩けますか？: はい
一人歩きができるようになった時期はいつですか？: 1歳 2か月
極端に眩しがったり、目の動きがおかしいときがありますか？: はい
目と目を合わせてお話しをしますか？: はい
あなたのすることをまねしますか？: はい
バイバイなどの身ぶりをまねしますか？: はい
積み木やブロックを重ねるなど、まねしますか？: はい
家族が痛がる素振りを見せたりすると、その人の顔を心配そうに見ることがありますか？: はい
次のことが分かりますか？: ちょうだい
欲しいものを指さしで知らせますか？: はい
何かに興味を持った時に、指さしで伝えようとしますか？: はい
あなたが見ているものをお子さんが一緒に見ますか？: はい
犬や車を見たときに、「ワンワンどこ？」「ブーブーどこ？」などとたずねられると、それを指さしますか？: はい
「◯◯ちゃんのお耳はどれ？」などと聞かれると、耳、口、目を指さして伝えようとしますか？: はい
他の子どもに興味がありますか？: はい
マンマ、ブーブー、ワンワンなど意味のある言葉で言えるものを書いてください。: サンプル回答
自分でスプーンを使って食べようとしますか？: はい
自分でコップを持って飲むことができますか？: はい
哺乳瓶を使っていますか？: はい
次のようなことはありますか？: 指しゃぶり
起床時間: 1時###分頃
就寝時間: 1時###分頃
食事は一日何回ですか？: 1日###回（規則的）
おやつは一日何回ですか？: 1日###回（規則的）
食事はよく噛んで食べますか？: はい
おやつとしてよく与えるものは何ですか？: サンプル回答
お子さんが主に飲む飲み物は何ですか？: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
お子さんをかわいく思いますか？: 思う
お子さんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
病名は何ですか？またそれはいつ頃でしたか？: サンプル回答
今、治療中の病気はありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
ひきつきを起こしたことがありますか？: はい 熱1.0℃
何回くらい起こしたことがありますか？: 1回
一人で歩けますか？: はい
一人歩きができるようになった時期はいつですか？: 1歳 2か月
極端に眩しがったり、目の動きがおかしいときがありますか？: はい
目と目を合わせてお話しをしますか？: はい
あなたのすることをまねしますか？: はい
バイバイなどの身ぶりをまねしますか？: はい
積み木やブロックを重ねるなど、まねしますか？: はい
家族が痛がる素振りを見せたりすると、その人の顔を心配そうに見ることがありますか？: はい
次のことが分かりますか？: ちょうだい
欲しいものを指さしで知らせますか？: はい
何かに興味を持った時に、指さしで伝えようとしますか？: はい
あなたが見ているものをお子さんが一緒に見ますか？: はい
犬や車を見たときに、「ワンワンどこ？」「ブーブーどこ？」などとたずねられると、それを指さしますか？: はい
「◯◯ちゃんのお耳はどれ？」などと聞かれると、耳、口、目を指さして伝えようとしますか？: はい
他の子どもに興味がありますか？: はい
マンマ、ブーブー、ワンワンなど意味のある言葉で言えるものを書いてください。: サンプル回答
自分でスプーンを使って食べようとしますか？: はい
自分でコップを持って飲むことができますか？: はい
哺乳瓶を使っていますか？: はい
次のようなことはありますか？: 指しゃぶり
起床時間: 1時###分頃
就寝時間: 1時###分頃
食事は一日何回ですか？: 1日###回（規則的）
おやつは一日何回ですか？: 1日###回（規則的）
食事はよく噛んで食べますか？: はい
おやつとしてよく与えるものは何ですか？: サンプル回答
お子さんが主に飲む飲み物は何ですか？: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
お子さんをかわいく思いますか？: 思う
お子さんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
妊娠中に異常はありましたか？:
はい
お子さんは産まれたとき元気でしたか？: はい
妊娠期間を教えてください: 1週
出生時身長: 1.0cm
出生時体重: 1.0g
出生時胸囲: 1.0cm
出生時頭囲: 1.0cm
お子さんは何日目に病院・産院を退院しましたか？: 1日目
生後4週間以内に次のようなことがありましたか？: けいれんを起こした
今までの健診で異常があると言われたことがありますか？: はい
今、治療中の病気がありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名をご記入ください: サンプル回答
お子さんの現在の栄養法は何ですか？: 母乳 1日1回
首はすわりましたか？: はい
抱いていて抱きにくいことはありますか？
例）身体が柔らかすぎる、硬い感じがするなど: はい
腹ばいにすると顔をあげようとしますか？: はい
オムツを変えるとき足が開きにくいことがありますか？: はい
あやすと良く笑いますか？: はい
「アーアー」「ウーウー」などと言いますか？: はい
動くものを目で追いますか？: はい
見えない方向から声をかけると振り向きますか？: はい
予防接種: ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
赤ちゃんをかわいく思いますか？: 思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
お子さんは産まれたとき元気でしたか？: はい
妊娠期間を教えてください: 1週
出生時身長: 1.0cm
出生時体重: 1.0g
出生時胸囲: 1.0cm
出生時頭囲: 1.0cm
お子さんは何日目に病院・産院を退院しましたか？: 1日目
生後4週間以内に次のようなことがありましたか？: けいれんを起こした
今までの健診で異常があると言われたことがありますか？: はい
今、治療中の病気がありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名をご記入ください: サンプル回答
お子さんの現在の栄養法は何ですか？: 母乳 1日1回
首はすわりましたか？: はい
抱いていて抱きにくいことはありますか？
例）身体が柔らかすぎる、硬い感じがするなど: はい
腹ばいにすると顔をあげようとしますか？: はい
オムツを変えるとき足が開きにくいことがありますか？: はい
あやすと良く笑いますか？: はい
「アーアー」「ウーウー」などと言いますか？: はい
動くものを目で追いますか？: はい
見えない方向から声をかけると振り向きますか？: はい
予防接種: ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
赤ちゃんをかわいく思いますか？: 思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
今までに大きな病気・けがその他異常があると言われたことがありますか？:
サンプル回答
自分からつかまって立ち上がりますか？: はい
その時、つま先立ちですか？: はい
はいはいをしますか？: はい
テーブルをまわって欲しい物を取りに行きますか？: はい
お茶碗などを両手で口に持っていきますか？: はい
積み木などを親指と人さし指を使ってつまみますか？: はい
「イヤイヤ」「バイバイ」など大人の言葉を理解して動作しますか？: はい
「マンマ」などと言って食事の催促をしますか？: はい
「いけません」というと、手をひっこめたり、顔を見たりしますか？: はい
人見知りをしますか？または、していましたか？: はい
機嫌良く一人で遊べますか？: はい
一緒に遊ぶ時、視線が合い、声も良く出しますか？: はい
耳の聞こえの心配はありますか？: はい
目つきや目が悪いという心配はありますか？: はい
健康状況の心配事等: サンプル回答
食欲はいかがですか？: 良
機嫌はいかがですか？: 良
睡眠はいかがですか？: 良
便通はいかがですか？: 良 1日1回
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
赤ちゃんをかわいく思いますか？: 思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
自分からつかまって立ち上がりますか？: はい
その時、つま先立ちですか？: はい
はいはいをしますか？: はい
テーブルをまわって欲しい物を取りに行きますか？: はい
お茶碗などを両手で口に持っていきますか？: はい
積み木などを親指と人さし指を使ってつまみますか？: はい
「イヤイヤ」「バイバイ」など大人の言葉を理解して動作しますか？: はい
「マンマ」などと言って食事の催促をしますか？: はい
「いけません」というと、手をひっこめたり、顔を見たりしますか？: はい
人見知りをしますか？または、していましたか？: はい
機嫌良く一人で遊べますか？: はい
一緒に遊ぶ時、視線が合い、声も良く出しますか？: はい
耳の聞こえの心配はありますか？: はい
目つきや目が悪いという心配はありますか？: はい
健康状況の心配事等: サンプル回答
食欲はいかがですか？: 良
機嫌はいかがですか？: 良
睡眠はいかがですか？: 良
便通はいかがですか？: 良 1日1回
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
赤ちゃんをかわいく思いますか？: 思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者氏名:
やまだ
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
【他院の受診歴】
受診歴: なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
【他院の受診歴】
受診歴: なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
説明医師:
選択する
夜尿症の検査・治療歴:
あり
6ヶ月以上おねしょがなかった期間: あり
おねしょが再開した時期: サンプル回答
おねしょの回数: 1回以下
おねしょが多い時の状況: パンツが濡れる
おしっこの平均回数: 1回/日
昼間のおもらし: あり
便のもれ: あり
便の頻度: 毎日
放課後の外食: あり
夕食の時間帯: 18時より前
就寝時刻: 20時より前
夕方帰宅後の水分摂取量: 全然取らない
1日の水分摂取量: あまり取らない
塩分摂取量: あまり取らない
おねしょ対策: 起こす
保護者の通院治療希望: 積極的に治したい
ご本人の通院治療希望: 治したい
お泊まり行事: あり ,お泊まり行事の時期: サンプル回答
医師への希望内容: サンプル回答
睡眠時間: 1.0時間
子供の学年: 小学1年生
6ヶ月以上おねしょがなかった期間: あり
おねしょが再開した時期: サンプル回答
おねしょの回数: 1回以下
おねしょが多い時の状況: パンツが濡れる
おしっこの平均回数: 1回/日
昼間のおもらし: あり
便のもれ: あり
便の頻度: 毎日
放課後の外食: あり
夕食の時間帯: 18時より前
就寝時刻: 20時より前
夕方帰宅後の水分摂取量: 全然取らない
1日の水分摂取量: あまり取らない
塩分摂取量: あまり取らない
おねしょ対策: 起こす
保護者の通院治療希望: 積極的に治したい
ご本人の通院治療希望: 治したい
お泊まり行事: あり ,お泊まり行事の時期: サンプル回答
医師への希望内容: サンプル回答
睡眠時間: 1.0時間
子供の学年: 小学1年生
初診
勃起を維持する自信: 1点：非常に低い
性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか: 1点：ほとんど、又は全くならなかった
性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか: 1点：ほとんど、又は全く維持できなかった
性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか: 1点：極めて困難だった
性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか: 1点：ほとんど、又は全く満足できなかった
勃起障害の診療には保険がきかないことをご存知ですか？: いいえ
発症時期: 5日前から
思い当たる原因: なし
早朝の勃起: なし
射精: できない
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
勃起を維持する自信: 1点：非常に低い
性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか: 1点：ほとんど、又は全くならなかった
性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか: 1点：ほとんど、又は全く維持できなかった
性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか: 1点：極めて困難だった
性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか: 1点：ほとんど、又は全く満足できなかった
勃起障害の診療には保険がきかないことをご存知ですか？: いいえ
発症時期: 5日前から
思い当たる原因: なし
早朝の勃起: なし
射精: できない
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし