任意接種の種類: インフルエンザワクチン（経鼻生ワクチン）
保護者氏名: サンプル回答
予防接種の説明: 理解していない
インフルエンザ予防接種: 今シーズン1回目
前回 接種日: 1月2日
体調: 良好
受診歴: あり (サンプル回答)
内服薬: なし
予防接種許可: あり
1ヶ月以内の病気: サンプル回答
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: あり (サンプル回答)
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: あり (1回ぐらい) , 最終痙攣: 1年2月頃
薬や食品による体調不良: あり (サンプル回答)
近親者の予防接種副作用: なし
近親者の先天性免疫不全: あり
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: あり (サンプル回答)
1か月以内の予防接種: なし
予防接種の副作用: あり (サンプル回答)
分娩、出生、乳幼児検診異常: あり (サンプル回答)
妊娠・授乳: あり 1年2月頃 現在治療中
医師への希望: サンプル回答
接種を希望
同意日: 2025-10-02
: サンプル回答

同時受診: あり
再診
再診。診察と治療を希望
症状は良くなってきている。
主訴: 腹痛
腹痛の発症時期: 1日前から 元気が無く、ぐったりしている。
食欲: なし
希望の薬形態: 粉薬
周囲で流行している病気: COVID-19
医師の意見書希望あり。
希望する意見書の種類: 食物アレルギー意見書
アレルギー検査希望: あり

【既往歴】
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: あり (サンプル回答)