【当院への受診歴】
初診

【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 少し前に風邪をひいていたが治った

【受診目的】
甲状腺の精査加療
受診への経路: 他院通院中だが精査加療考慮

【既往歴・併存症】
手術や外傷の既往: サンプル回答
手術やケガの時期: サンプル回答
発症時期: 1年以上前から
既往歴・併存症: 緑内障（眼圧が高い）

【家族歴】
家族歴: 高血圧
高血圧の家族: 母方の祖母

【現病歴】
自覚症状: 嚥下困難
指摘されている病気・異常: 甲状腺嚢胞（水の袋）
自覚症状の発症時期: 1日前から

【内服薬】
服用中の薬: サンプル回答

【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: わからない

【社会生活歴】
配偶者: いない
同居人: 単身赴任
子供: サンプル回答

【仕事】
仕事している
サンプル回答
仕事内容: 飲食店（食堂・レストラン・カフェ）

【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし

【現在の体の状況】
この1年間での体重変動: 減少（3～5kg）
身長（自己申告）: 1cm
体重（自己申告）: 体重計があるが測っていない
食欲: やや食欲がない
睡眠: いびきがうるさいと言われる
日中の排尿: 5～7回
排便: 2～3日に1回
夜間の排尿: 1回も行かない

【医師への希望】
医師への希望内容: サンプル回答

【その他】
当院を知った経緯: 近所・通りがかり
保険証: なし・公費受給
通院しやすい時間帯: サンプル回答
交通: 車で送ってもらう
かかりつけ・FAX先薬局: サンプル回答