過去7日間で風邪の症状や味覚障害、嗅覚障害: あり
同居する方に発熱や咳などの症状: あり
2週間以内の海外渡航歴、感染拡大地域旅行歴: なし
2週間以内の屋内集会・イベント参加: あり
過去のコロナ検査歴、陽性診断歴: あり
来院理由: サンプル回答
同居する方の自宅での隔離要請: あり
2週間以内のコロナ感染者との接触歴: あり