過去7日間で風邪の症状や味覚障害、嗅覚障害: あり
同居する方に発熱や咳などの症状: あり
2週間以内の海外渡航歴、感染拡大地域旅行歴: なし
2週間以内の屋内集会・イベント参加: あり
過去のコロナ検査歴、陽性診断歴: あり
来院理由: サンプル回答
同居する方の自宅での隔離要請: あり
2週間以内のコロナ感染者との接触歴: あり
初診 小児矯正
来院動機: 知人・他歯科医院紹介
知人・他歯科医院紹介: サンプル回答
主訴: ガタガタ
聞きたい内容: 治療の必要性について
要望: サンプル回答
かかりつけ: あり(サンプル回答) 矯正専門医院での相談歴: あり(サンプル回答)
学校名: 在学していない
保護者氏名: サンプル回答 携帯電話番号: サンプル回答
email: サンプル回答 勤務先: サンプル回答
通院・治療歴: ない
服薬: なし
血が止まりにくい: あり 歯科治療中の異変: あり
認定制度 認知: はい