診察券番号:
わからない
受診者: 成年
生年月日: 昭和42年3月31日 , 性別: 男
相談内容: 特になし
熱: あり
発症時期: おとといの5時頃から
熱の高さ: 37.5℃前後
症状経過: 犬
流行中の病気: なし
薬の希望形状: シロップ , 体重: 250kg
【他院の受診歴】
既往歴: 5年前痛風で入院した , 手術歴: 脳梗塞
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
体質に合わない薬: なし , アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: あり , 喫煙開始年齢: 10歳 , 喫煙本数: 50本/日
飲酒: 飲む
飲酒頻度: 週7回 , 酒の種類: ビール・焼酎 , 1回あたりの飲酒量: 2
【その他】
住所: ああ
電話番号: １１
職業・学校名: ひ
他の家族の受診歴: なし
受診者: 成年
生年月日: 昭和42年3月31日 , 性別: 男
相談内容: 特になし
熱: あり
発症時期: おとといの5時頃から
熱の高さ: 37.5℃前後
症状経過: 犬
流行中の病気: なし
薬の希望形状: シロップ , 体重: 250kg
【他院の受診歴】
既往歴: 5年前痛風で入院した , 手術歴: 脳梗塞
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
体質に合わない薬: なし , アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: あり , 喫煙開始年齢: 10歳 , 喫煙本数: 50本/日
飲酒: 飲む
飲酒頻度: 週7回 , 酒の種類: ビール・焼酎 , 1回あたりの飲酒量: 2
【その他】
住所: ああ
電話番号: １１
職業・学校名: ひ
他の家族の受診歴: なし
性別:
男性
希望内容: 腰痛がひどい
自覚症状: 腰痛・よく眠れない・ストレスを感じる
【既往歴】
既往歴: 脳卒中・痛風・貧血・肝臓病・結核・肋膜炎・胃・十二指腸潰瘍 , 輸血歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
家族歴: なし
【社会生活歴】
運動: 週に1日以下 , 1日の食事回数: 2食 , 糖質の摂取: 週に1〜3日
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
希望内容: 腰痛がひどい
自覚症状: 腰痛・よく眠れない・ストレスを感じる
【既往歴】
既往歴: 脳卒中・痛風・貧血・肝臓病・結核・肋膜炎・胃・十二指腸潰瘍 , 輸血歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
家族歴: なし
【社会生活歴】
運動: 週に1日以下 , 1日の食事回数: 2食 , 糖質の摂取: 週に1〜3日
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
症状:
病院をこちらに変わりたい
主訴: 血圧
発症時期: 本日の###時から
症状経過: 良くなったり悪くなったりしている
医師へ伝えたい内容: なし
主訴: 血圧
発症時期: 本日の###時から
症状経過: 良くなったり悪くなったりしている
医師へ伝えたい内容: なし
初診
主訴: 咳（3週間未満）
本日の4時からで インフルエンザ接触歴なし。 増悪傾向。 最初から熱はなかった。
左のみ喉が痛い。 唾を飲み込んでも痛まない。
インフルエンザ検査希望: なし
陽性症状 鼻汁
陰性症状 咳・痰・発熱・頭痛・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
アレグラ
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
主訴: 咳（3週間未満）
本日の4時からで インフルエンザ接触歴なし。 増悪傾向。 最初から熱はなかった。
左のみ喉が痛い。 唾を飲み込んでも痛まない。
インフルエンザ検査希望: なし
陽性症状 鼻汁
陰性症状 咳・痰・発熱・頭痛・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
アレグラ
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
一般外来
症状・受診理由: 発熱（最高1.0度）
来院経緯: 当院の前を通って看板を見た
既往歴: 高血圧
内服薬: ない
副作用: ない
アレルギー: ない
喫煙: 全く吸わない
周りの喫煙者: いない
飲酒: 飲まない
父の既往歴: 高血圧
兄弟の既往歴: 高血圧
祖父母の既往歴: 高血圧
母の既往歴: 高血圧
追記事項: サンプル回答
症状・受診理由: 発熱（最高1.0度）
来院経緯: 当院の前を通って看板を見た
既往歴: 高血圧
内服薬: ない
副作用: ない
アレルギー: ない
喫煙: 全く吸わない
周りの喫煙者: いない
飲酒: 飲まない
父の既往歴: 高血圧
兄弟の既往歴: 高血圧
祖父母の既往歴: 高血圧
母の既往歴: 高血圧
追記事項: サンプル回答
体温:
1.0℃
SpO2: 1.0%
表情・顔色: いいえ
咳、たん、鼻水: いいえ
息苦しさ: いいえ
全身倦怠感: いいえ
嘔気・嘔吐: いいえ
下痢: いいえ
意識障害: いいえ
食事困難: いいえ
排尿がない: いいえ
その他保健所への連絡事項: サンプル回答
SpO2: 1.0%
表情・顔色: いいえ
咳、たん、鼻水: いいえ
息苦しさ: いいえ
全身倦怠感: いいえ
嘔気・嘔吐: いいえ
下痢: いいえ
意識障害: いいえ
食事困難: いいえ
排尿がない: いいえ
その他保健所への連絡事項: サンプル回答
身長:
1.0cm
体重: 1.0kg
既往歴: 無し
コロナに関する服薬情報: 無し
コロナ以外に関する服薬情報: 無し
アレルギー: 無し
ワクチン接種歴: 1回
重症化リスク因子: 65歳以上
持病: サンプル回答
同居人: 無し
妊娠の有無: 無し
体重: 1.0kg
既往歴: 無し
コロナに関する服薬情報: 無し
コロナ以外に関する服薬情報: 無し
アレルギー: 無し
ワクチン接種歴: 1回
重症化リスク因子: 65歳以上
持病: サンプル回答
同居人: 無し
妊娠の有無: 無し
発熱・嗅覚障害
感染経路: 家族がコロナに感染している
コロナ流行後の海外渡航: いいえ
ワクチン1回目: はい 2021-05-12 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン1回目: はい 2022-02-23 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン3回目: はい 2022-02-24 mRNAワクチン（ファイザー）
コロナ重症症化のリスク因子となる疾患: なし
臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由に より免疫の機能が低下しているおそれの有無: なし
感染経路: 家族がコロナに感染している
コロナ流行後の海外渡航: いいえ
ワクチン1回目: はい 2021-05-12 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン1回目: はい 2022-02-23 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン3回目: はい 2022-02-24 mRNAワクチン（ファイザー）
コロナ重症症化のリスク因子となる疾患: なし
臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由に より免疫の機能が低下しているおそれの有無: なし
来院目的:
胃腸科・内視鏡
初診
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答