初診
これまでに治療を受けた病気がありますか？: ない なし
飲酒: なし
喫煙: なし
アレルギー: なし
目的: サンプル回答
主訴: サンプル回答
医師への希望内容: サンプル回答
紹介状あり サンプル回答
手術歴: なし
妊娠: サンプル回答
授乳中ですか？: はい
これまでに治療を受けた病気がありますか？: ない なし
飲酒: なし
喫煙: なし
アレルギー: なし
目的: サンプル回答
主訴: サンプル回答
医師への希望内容: サンプル回答
紹介状あり サンプル回答
手術歴: なし
妊娠: サンプル回答
授乳中ですか？: はい
保険証:
来院目的:
胃腸科・内視鏡
初診
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
年齢を選択してください: 20歳未満
初めて吸った年齢: 1歳
初めて吸った時の気持ち: サンプル回答
きっかけ: サンプル回答
家族喫煙者: 父
購入場所: コンビニ
喫煙量: 1日1本くらい／喫煙歴2年
動機: 自分の意志
メリット: ある
デメリット: 感じる
タバコを薬物と思うか: はい
銘柄: サンプル回答
診療科:
内科
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
保険証の写真を撮影してください。（撮影できないとき、質問を無視してください。）:
初診
体温: 36.5℃
身長158cm、体重55kg
20歳時の体重：: 57kg 最大既往体重：: 59kg 23歳
主訴: 甲状腺疾患
甲状腺疾患の種類: 甲状腺腫大
診断のきっかけ: 健康診断
発症時期: 今回初めて
自覚症状: なし
【運動習慣】: なし
アレルギー: なし
【既往歴】
特になし
【家族歴】
（高血圧）父・（脂質異常症） 父、母・（脳血管障害）母・（心疾患）父・（癌） 父母
【アレルギー】
薬剤、食品名: なし
【社会生活歴】
飲酒: 週に1回 ビール350ml 喫煙: なし
職業: 会社員
体温: 36.5℃
身長158cm、体重55kg
20歳時の体重：: 57kg 最大既往体重：: 59kg 23歳
主訴: 甲状腺疾患
甲状腺疾患の種類: 甲状腺腫大
診断のきっかけ: 健康診断
発症時期: 今回初めて
自覚症状: なし
【運動習慣】: なし
アレルギー: なし
【既往歴】
特になし
【家族歴】
（高血圧）父・（脂質異常症） 父、母・（脳血管障害）母・（心疾患）父・（癌） 父母
【アレルギー】
薬剤、食品名: なし
【社会生活歴】
飲酒: 週に1回 ビール350ml 喫煙: なし
職業: 会社員
受診理由:
カゼ症状
抗原検査: 溶連菌が流行
発達も気になる
症状: 咳・鼻汁・鼻閉・かんしゃくが強い
発症時期: 2日前から
【既往歴】
持病: 喘息・中耳炎、水いぼ
【内服薬】
内服薬: 手帳持参
【アレルギー】
アレルギー: 卵、もも
【その他】
周囲のコロナ陽性者: なし
ワクチン接種歴: なし
抗原検査: 溶連菌が流行
発達も気になる
症状: 咳・鼻汁・鼻閉・かんしゃくが強い
発症時期: 2日前から
【既往歴】
持病: 喘息・中耳炎、水いぼ
【内服薬】
内服薬: 手帳持参
【アレルギー】
アレルギー: 卵、もも
【その他】
周囲のコロナ陽性者: なし
ワクチン接種歴: なし
主訴:
咳・鼻水・倦怠感・味覚障害・頭痛
現在の体温: 36.8℃
コロナ感染者との接触歴: なし
今年インフルエンザの予防接種: 未
1週間以内に周囲でインフルエンザと診断された人: なし
2週間以内に周囲で新型コロナウイルスと診断された人: なし
2週間以内に新型コロナウイルス感染者と接触した可能性: なし
現在治療中の病気: なし
内服薬: ロキソニン
アレルギー: なし
現在の体温: 36.8℃
コロナ感染者との接触歴: なし
今年インフルエンザの予防接種: 未
1週間以内に周囲でインフルエンザと診断された人: なし
2週間以内に周囲で新型コロナウイルスと診断された人: なし
2週間以内に新型コロナウイルス感染者と接触した可能性: なし
現在治療中の病気: なし
内服薬: ロキソニン
アレルギー: なし
再診
投薬希望・検査結果を知りたい・いつもとは全く違う症状で来院
希望処方: 前回と同様の処方
処方希望日数: 90日
診断病名: 喘息・COPD（慢性閉塞性肺疾患）
喘息の病状/症状経過: 症状は特に変わっていない。
この4週間に、喘息のせいで職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか？: 全くない
この4週間に、どのくらい息切れがしましたか？: 全くない
この4週間に、喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目が覚めたり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどのくらいありましたか？: 全くない
この4週間に、発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？: 全くない
この4週間に、自分自身の喘息をどの程度コントロールできたと思いますか？: 完全にできた
COPD（慢性閉塞性肺疾患）の病状/症状経過: 症状は良くなったり、悪くなったりしている。
mMRCグレード: 2
希望する検査結果説明: 超音波（エコー）
主訴: 食欲低下
発症時期: わからない
医師への希望内容: なし
投薬希望・検査結果を知りたい・いつもとは全く違う症状で来院
希望処方: 前回と同様の処方
処方希望日数: 90日
診断病名: 喘息・COPD（慢性閉塞性肺疾患）
喘息の病状/症状経過: 症状は特に変わっていない。
この4週間に、喘息のせいで職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか？: 全くない
この4週間に、どのくらい息切れがしましたか？: 全くない
この4週間に、喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目が覚めたり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどのくらいありましたか？: 全くない
この4週間に、発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？: 全くない
この4週間に、自分自身の喘息をどの程度コントロールできたと思いますか？: 完全にできた
COPD（慢性閉塞性肺疾患）の病状/症状経過: 症状は良くなったり、悪くなったりしている。
mMRCグレード: 2
希望する検査結果説明: 超音波（エコー）
主訴: 食欲低下
発症時期: わからない
医師への希望内容: なし
ACT:
25