あなたの腫れ・むくみは、突然あらわれて、数日で消えますか？:
はい
あなたの腫れ・むくみは、片足や片手、皮膚の一部など部分的に起こりますか？: はい
腫れた部分を指で5〜15秒ほど強く押したとき、へこんでもすぐに元に戻りますか？: はい
蚊に刺されたときのように、ぷっくりとした境界明瞭な皮膚の膨らみや赤みはありますか？: はい
強いかゆみはありますか？: はい
腫れ、むくみの持続時間: 数時間以内が多い（1日以内）
腫れ・むくみの部位: 手や腕
原因不明の腹痛歴: はい
これまでに、急に、くちびる、まぶた、舌、口の中、顔、首が大きく腫れて、｢のどのつまり｣、｢息苦しい（呼吸困難）｣、「話しづらい」などと感じたことがありますか？: はい
皮膚の腫れ・むくみ、腹痛は、何度かくり返し起こっていますか？: はい
ご家族に、あなたと同じような腫れ・むくみ、腹痛を経験したことのある方はいますか？: はい
ご家族に、命にかかわるような呼吸困難を経験したことのある方はいますか？: はい
こんなときに、腫れ・むくみが起こったことがありますか？: ケガをしたり抜歯した後
腫れ・むくみは、何歳ごろから始まりましたか？: 10歳未満
腫れ・むくみや腹痛が起こる前に、何か前兆（だるさ、チクチク感、吐き気、発疹など）を感じますか？: はい
腫れ・むくみを治療したとき、お薬（抗ヒスタミン薬、エピネフリン、ステロイド）が効かなかったことはありますか？: はい
内服薬: ない
あなたの腫れ・むくみは、片足や片手、皮膚の一部など部分的に起こりますか？: はい
腫れた部分を指で5〜15秒ほど強く押したとき、へこんでもすぐに元に戻りますか？: はい
蚊に刺されたときのように、ぷっくりとした境界明瞭な皮膚の膨らみや赤みはありますか？: はい
強いかゆみはありますか？: はい
腫れ、むくみの持続時間: 数時間以内が多い（1日以内）
腫れ・むくみの部位: 手や腕
原因不明の腹痛歴: はい
これまでに、急に、くちびる、まぶた、舌、口の中、顔、首が大きく腫れて、｢のどのつまり｣、｢息苦しい（呼吸困難）｣、「話しづらい」などと感じたことがありますか？: はい
皮膚の腫れ・むくみ、腹痛は、何度かくり返し起こっていますか？: はい
ご家族に、あなたと同じような腫れ・むくみ、腹痛を経験したことのある方はいますか？: はい
ご家族に、命にかかわるような呼吸困難を経験したことのある方はいますか？: はい
こんなときに、腫れ・むくみが起こったことがありますか？: ケガをしたり抜歯した後
腫れ・むくみは、何歳ごろから始まりましたか？: 10歳未満
腫れ・むくみや腹痛が起こる前に、何か前兆（だるさ、チクチク感、吐き気、発疹など）を感じますか？: はい
腫れ・むくみを治療したとき、お薬（抗ヒスタミン薬、エピネフリン、ステロイド）が効かなかったことはありますか？: はい
内服薬: ない
遺伝性血管性浮腫（HAE）:
12
HAEのスクリーニング問診17項目を掲載しています
メルプスコアリング機能を用いて、HAEのリスクを合計表示しています。
メルプスコアリング機能を用いて、HAEのリスクを合計表示しています。
First visit
A referral from the hospital: Yes
Height：121cm, Weight：11kg
Health checkup abnormalities: My blood test showed abnormalities in my stomach・I was diagnosed with H. pylori.
Symptom: Heartburn・Constipation
Onset: I do not know
Symptom exacerbation by diet: It gets better
Time of day when symptoms are strong: No
Onset: From today
Associated symptoms: Nausea / Vomited
Request to doctors: q
【Past Medical History】
Appendicitis
Surgical history: No
【Medicine】
No
【Allergy】
asthma
【Family History】
Hypertension
【Social History】
Alcohol: Never
Smoke: Never
A referral from the hospital: Yes
Height：121cm, Weight：11kg
Health checkup abnormalities: My blood test showed abnormalities in my stomach・I was diagnosed with H. pylori.
Symptom: Heartburn・Constipation
Onset: I do not know
Symptom exacerbation by diet: It gets better
Time of day when symptoms are strong: No
Onset: From today
Associated symptoms: Nausea / Vomited
Request to doctors: q
【Past Medical History】
Appendicitis
Surgical history: No
【Medicine】
No
【Allergy】
asthma
【Family History】
Hypertension
【Social History】
Alcohol: Never
Smoke: Never
初診
【主訴】
内科診察
主訴: 一般健診・長寿健診診察
【既往歴】
無
【輸血歴】
有 肝炎ウイルス検査の既往: 有
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒: なし 喫煙: なし
【海外渡航歴】
有 渡航先: アメリカ本土
【家族歴】
癌 サンプル回答 サンプル回答
【生活習慣への関心】
わからない・おまかせ
【無関心期】改善するつもりはない
【紹介元】
紹介状 サンプル回答
はい
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
【主訴】
内科診察
主訴: 一般健診・長寿健診診察
【既往歴】
無
【輸血歴】
有 肝炎ウイルス検査の既往: 有
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒: なし 喫煙: なし
【海外渡航歴】
有 渡航先: アメリカ本土
【家族歴】
癌 サンプル回答 サンプル回答
【生活習慣への関心】
わからない・おまかせ
【無関心期】改善するつもりはない
【紹介元】
紹介状 サンプル回答
はい
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
紹介状画像:
発症時期:
1日前から
1日の排便回数: 1回くらい
粘液: 便に混ざる程度
腹痛: 軽度（違和感程度）
夜間下痢: あり
便の性状: 少し軟らかい便
身長1cm 体重2kg
37.5度以上の熱: ない
UCと診断された時期: 1歳
最終大腸内視鏡検査: 1ヶ月前
潰瘍性大腸炎での入院歴: ある
内服薬: サンプル回答
陽性症状 体重減少
陰性症状 なし・食指不振・倦怠感・関節痛・貧血・虹彩炎・結節性紅斑・その他
1日の排便回数: 1回くらい
粘液: 便に混ざる程度
腹痛: 軽度（違和感程度）
夜間下痢: あり
便の性状: 少し軟らかい便
身長1cm 体重2kg
37.5度以上の熱: ない
UCと診断された時期: 1歳
最終大腸内視鏡検査: 1ヶ月前
潰瘍性大腸炎での入院歴: ある
内服薬: サンプル回答
陽性症状 体重減少
陰性症状 なし・食指不振・倦怠感・関節痛・貧血・虹彩炎・結節性紅斑・その他
発症時期:
1日前から
1日の排便回数: 1回くらい
粘液: 便に混ざる程度
腹痛: 軽度（違和感程度）
夜間下痢: あり
便の性状: 少し軟らかい便
身長1cm 体重2kg
37.5度以上の熱: ない
陽性症状 体重減少
陰性症状 なし・関節痛・食欲が減った・肛門付近の痛みや腫れ・体がだるい・貧血・その他
1日の排便回数: 1回くらい
粘液: 便に混ざる程度
腹痛: 軽度（違和感程度）
夜間下痢: あり
便の性状: 少し軟らかい便
身長1cm 体重2kg
37.5度以上の熱: ない
陽性症状 体重減少
陰性症状 なし・関節痛・食欲が減った・肛門付近の痛みや腫れ・体がだるい・貧血・その他
胸焼け:
まれに
腹部膨満: 時々
食後の胃もたれ: まれに
思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか？: 時々
食後の気分不良: いつも
食後の胸やけ: しばしば
喉の違和感: ない
食事の途中で満腹になってしまいますか？: 時々
ものを飲み込むと、つかえることがありますか？: まれに
苦い水（胃酸）が上がってくることがありますか？: しばしば
ゲップがよくでますか？: 時々
前かがみをすると胸やけがしますか？: しばしば
腹部膨満: 時々
食後の胃もたれ: まれに
思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか？: 時々
食後の気分不良: いつも
食後の胸やけ: しばしば
喉の違和感: ない
食事の途中で満腹になってしまいますか？: 時々
ものを飲み込むと、つかえることがありますか？: まれに
苦い水（胃酸）が上がってくることがありますか？: しばしば
ゲップがよくでますか？: 時々
前かがみをすると胸やけがしますか？: しばしば
Fスケール:
24
初診
紹介状 テスト
目的: 消化器診察
主訴: 腹痛
食中毒の可能性: なし 昨日
発症様式: 徐々に
腹痛部位: 左側副部
痛は強くなったり弱くなったりと波がありますか？: 周期性疼痛
食事の摂取で症状は: 変化しない
医師への希望内容: テスト
【既往歴】
逆流性食道炎
【内服薬】
なし
【アレルギー】
卵
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
紹介状 テスト
目的: 消化器診察
主訴: 腹痛
食中毒の可能性: なし 昨日
発症様式: 徐々に
腹痛部位: 左側副部
痛は強くなったり弱くなったりと波がありますか？: 周期性疼痛
食事の摂取で症状は: 変化しない
医師への希望内容: テスト
【既往歴】
逆流性食道炎
【内服薬】
なし
【アレルギー】
卵
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし