更年期SMI指数
1.顔がほてる(症状の程度をお選びください):
2.汗をかきやすい(症状の程度をお選びください):
3.腰や手足が冷えやすい(症状の程度をお選びください):
4.息切れ、動悸がする(症状の程度をお選びください):
5.寝つきが悪い、または眠りが浅い(症状の程度をお選びください):
6.怒りやすく、すぐイライラする(症状の程度をお選びください):
7.くよくよしたり、憂うつになることがある(症状の程度をお選びください):
8.頭痛、めまい、吐き気がよくある(症状の程度をお選びください):
9.疲れやすい(症状の程度をお選びください):
10.肩こり、腰痛、手足の痛みがある(症状の程度をお選びください):
11.トイレが近い、尿もれがある(症状の程度をお選びください):
12.腟や尿道がヒリヒリする、性交痛がある(症状の程度をお選びください):
簡略更年期指数 (SMI): 74
身長: 152cm 体重: 68kg
婦人科受診歴: あり
子宮頸がん検診歴: あり(2年前)
子宮体がん検診歴: なし
初経: 13才
月経歴: 不明 月経: 不順 月経痛: あり
既往歴: ない
手術歴: なし
結婚歴: 未婚
妊娠出産歴: なし
主訴: 不正出血
内服薬: なし
癌の家族歴:
ピル服用経験: なし
服用目的: 生理不順
妊娠の可能性: なし 授乳中: いいえ
不正出血: あり
既往・治療歴: なし
手術歴: なし
乳がんや子宮がんの家族歴: なし

【既往歴】
喫煙: なし
内服理由: 避妊しなかった
性行為があった時間帯: 6時間前 相手は: パートナー
婦人科系疾患: なし
アフターピル内服は: 初めて
服薬したからといって、100%妊娠を回避できるものではないことを承諾する: はい