In the past 4 weeks, how much of the time did your asthma keep you from getting as much done at work, school or at home?:
All of the time
During the past 4 weeks, how often have you had shortness of breath?: More than once a day
During the past 4 weeks, how often did your asthma symptoms (wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at night or earlier than usual in the morning?: 4 or more nights a week
During the past 4 weeks, how often have you used your rescue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)?: 3 or more times per day
During the past 4 weeks, how often have you had shortness of breath?: More than once a day
During the past 4 weeks, how often did your asthma symptoms (wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at night or earlier than usual in the morning?: 4 or more nights a week
During the past 4 weeks, how often have you used your rescue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)?: 3 or more times per day
ACT:
4
体温:
36.5℃
SpO2: 98%
表情・顔色: いいえ
咳、たん、鼻水: いいえ
息苦しさ: はい
全身倦怠感: はい
嘔気・嘔吐: いいえ
下痢: いいえ
意識障害: いいえ
食事困難: いいえ
排尿がない: はい
その他保健所への連絡事項: 喉痛い
SpO2: 98%
表情・顔色: いいえ
咳、たん、鼻水: いいえ
息苦しさ: はい
全身倦怠感: はい
嘔気・嘔吐: いいえ
下痢: いいえ
意識障害: いいえ
食事困難: いいえ
排尿がない: はい
その他保健所への連絡事項: 喉痛い
身長:
177cm
体重: 60kg
既往歴: 有り
コロナに関する服薬情報: 有り
コロナ以外に関する服薬情報: 無し
アレルギー: 有り
ワクチン接種歴: 3回
重症化リスク因子: 65歳以上
持病: aa
同居人: 有り
妊娠の有無: 無し
体重: 60kg
既往歴: 有り
コロナに関する服薬情報: 有り
コロナ以外に関する服薬情報: 無し
アレルギー: 有り
ワクチン接種歴: 3回
重症化リスク因子: 65歳以上
持病: aa
同居人: 有り
妊娠の有無: 無し
発熱・全身倦怠感・嗅覚障害
感染経路: 家族がコロナに感染している
コロナ流行後の海外渡航: いいえ
ワクチン1回目: はい 2021-04-12 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン1回目: はい 2021-05-12 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン3回目: はい 2021-12-24 mRNAワクチン（ファイザー）
コロナ重症症化のリスク因子となる疾患: なし
臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由に より免疫の機能が低下しているおそれの有無: なし
感染経路: 家族がコロナに感染している
コロナ流行後の海外渡航: いいえ
ワクチン1回目: はい 2021-04-12 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン1回目: はい 2021-05-12 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン3回目: はい 2021-12-24 mRNAワクチン（ファイザー）
コロナ重症症化のリスク因子となる疾患: なし
臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由に より免疫の機能が低下しているおそれの有無: なし
Male
When did the symptoms start?: Today's 1 time
History of contact with a covid infected person: Yes
Associated symptoms: Hard to breathe
サンプル回答
Traveled abroad within the past two weeks: No
Have you participated in an event that attracts more than 50 people within two weeks?: Yes
3 dense opportunities within 2 weeks: Yes
Have you received the covid-19 vaccine?: No
When did the symptoms start?: Today's 1 time
History of contact with a covid infected person: Yes
Associated symptoms: Hard to breathe
サンプル回答
Traveled abroad within the past two weeks: No
Have you participated in an event that attracts more than 50 people within two weeks?: Yes
3 dense opportunities within 2 weeks: Yes
Have you received the covid-19 vaccine?: No
座って読書をしているとき :
決して眠くならない(0点)
テレビを見ているとき: 決して眠くならない(0点)
人がたくさんいる場所で座って何もしていないとき （例えば会議中や映画を見ているときなど） : 決して眠くならない(0点)
車に乗てもらせっているとき（1時間くらい） : 決して眠くならない(0点)
午後、横になって休憩しているとき: 決して眠くならない(0点)
座って誰かと話しているとき: 決して眠くならない(0点)
昼食後静かに座っているとき: 決して眠くならない(0点)
運転中、渋滞や信号待ちで止まっているとき: 決して眠くならない(0点)
テレビを見ているとき: 決して眠くならない(0点)
人がたくさんいる場所で座って何もしていないとき （例えば会議中や映画を見ているときなど） : 決して眠くならない(0点)
車に乗てもらせっているとき（1時間くらい） : 決して眠くならない(0点)
午後、横になって休憩しているとき: 決して眠くならない(0点)
座って誰かと話しているとき: 決して眠くならない(0点)
昼食後静かに座っているとき: 決して眠くならない(0点)
運転中、渋滞や信号待ちで止まっているとき: 決して眠くならない(0点)
ESS:
0
大きないびきをかいていましたか？:
なかった
夜中に息をこらえたり，息が止まったりしていましたか？: なかった
寝ている間にのどに物を詰まらせたような音をさせたり，あえいだりしていましたか？: なかった
頻繁に寝返りを打ったり，たびたび夜中に目を覚ましたりしていましたか？: なかった
鼻が詰まるせいで口をあけて息をしていましたか？: なかった
たびたび風邪をひいたりしましたか？: なかった
鼻水が出ていましたか？: なかった
食べ物が飲み込みづらそうでしたか？: なかった
感情的に不安定でしたか？: なかった
攻撃的であったり，はしゃぎすぎたりしていましたか？: なかった
反抗的でしたか？: なかった
昼間にひどく眠たそうでしたか？: なかった
朝起きる時にぐずったりしていましたか？: なかった
お子様の健康状態に不安を抱きましたか？: なかった
お子様が十分に息をしていないのではないかと思われましたか？: なかった
あなたの日常生活に支障をきたしましたか？: なかった
あなたをイライラさせましたか？: なかった
集中力に欠けたり，集中できる時間が短かったりしましたか？
: なかった
夜中に息をこらえたり，息が止まったりしていましたか？: なかった
寝ている間にのどに物を詰まらせたような音をさせたり，あえいだりしていましたか？: なかった
頻繁に寝返りを打ったり，たびたび夜中に目を覚ましたりしていましたか？: なかった
鼻が詰まるせいで口をあけて息をしていましたか？: なかった
たびたび風邪をひいたりしましたか？: なかった
鼻水が出ていましたか？: なかった
食べ物が飲み込みづらそうでしたか？: なかった
感情的に不安定でしたか？: なかった
攻撃的であったり，はしゃぎすぎたりしていましたか？: なかった
反抗的でしたか？: なかった
昼間にひどく眠たそうでしたか？: なかった
朝起きる時にぐずったりしていましたか？: なかった
お子様の健康状態に不安を抱きましたか？: なかった
お子様が十分に息をしていないのではないかと思われましたか？: なかった
あなたの日常生活に支障をきたしましたか？: なかった
あなたをイライラさせましたか？: なかった
集中力に欠けたり，集中できる時間が短かったりしましたか？
: なかった
OSA-18:
18
診療科:
内科
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
保険証の写真を撮影してください。（撮影できないとき、質問を無視してください。）:
サンプル回答
コロナ感染者との接触歴: あり
医師への希望: サンプル回答
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: はい Yes
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: はい Yes
2週間以内の3密の機会: あり
陽性症状 呼吸困難
陰性症状 発熱・咽頭痛・鼻汁・咳 Cough・痰 Phlegm・強いだるさ（倦怠感）Strong lethargy (fatigue)・臭いがわかりにくい Difficult to detect the smell・味がわかりにくい Hard to taste・嘔気・嘔吐・下痢 Diarrhea・その他 Others
コロナ感染者との接触歴: あり
医師への希望: サンプル回答
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: はい Yes
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: はい Yes
2週間以内の3密の機会: あり
陽性症状 呼吸困難
陰性症状 発熱・咽頭痛・鼻汁・咳 Cough・痰 Phlegm・強いだるさ（倦怠感）Strong lethargy (fatigue)・臭いがわかりにくい Difficult to detect the smell・味がわかりにくい Hard to taste・嘔気・嘔吐・下痢 Diarrhea・その他 Others
咳の状態:
3
痰づまり: 2
息苦しさ: 3
労作時息切れ: 2
日常生活への制限: 3
外出の制限: 4
睡眠への影響: 2
元気: 3
痰づまり: 2
息苦しさ: 3
労作時息切れ: 2
日常生活への制限: 3
外出の制限: 4
睡眠への影響: 2
元気: 3
CAT:
22