初診
現在の体重は15 Kg
コロナ感染が心配
:
いいえ
主訴: 咳・鼻汁
今日からで、 痰が絡んだ咳。
咳の多い時間帯: 早朝〜起床時
白色の鼻水が出る。 鼻汁吸引を希望する。
元気さはいつも通り。 食欲あり。

既往病歴: なし

けいれんの既往: なし

現在飲んでいる薬: なし

アレルギー: なし

希望の薬形態: 水薬・粉薬
周囲で流行している病気: インフルエンザ・溶連菌
通っている保育園・学校:
医師の意見書希望: なし

来院予定の時間帯: 10:00〜11:00
交通手段: 自転車
コロナ陽性歴: ない

PCR & 抗原検査は出来ない: 了解した
Web.予約をした。
【特徴】
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
氏名/生年月日/年齢: 12歳
住所: テスト
電話番号: 090-1234-5678
E-mail : : test@gmail.com
初診・再診の区別: 漢方内科の初診
主訴: お腹が冷える
発症時期・経過: 1ヶ月前から
他院通院: いいえ
既往歴: なし アレルギー(薬剤、食物): なし
食欲: 普通 睡眠(複数選択可): よく目が覚める
排便: 2回/日 便通: 下痢 性状: 硬くはないがすっきりとしない
残便感: なし ガス: 少ない 腹痛: なし 膨満感: なし
排尿: 3回/日 夜間尿: なし 尿の色: 薄い 残尿感: なし 残尿時痛: なし 残尿困難: なし
性別:
普段の体調: ・ のぼせ、暑がり、薄着でも平気である、冷たいものを好む、水分をよくとる・・ あざができやすい、皮膚が乾燥して荒れやすい、目にくまができやすい、 爪が荒れやすい、毛髪が抜けやすい
著明なもの: ・ 寒がり、電気毛布など温熱器具がはなせない、冷房が嫌い、熱いものを好む、 しもやけがよくできる、冷え
現在の症状: ・ 熱感、悪寒、寒気のみで熱感なし、発汗、微熱
グループ1: 寒気のみで熱感なし
家族歴
1)通院中の家族:
なし
同居者: 一人暮らしです。
【特徴】
・詳しい漢方内科の問診(普段の体調、排便、排尿について詳しく質問)
・詳しい小児心療内科の問診(発達の程度・虐待歴の有無・家族構成など)
初診

【基本情報】
保険証: 忘れ
医療証: なし
希望診療内容: 糖尿病
通院手段: 車で送ってもらう
通院希望曜日・時間帯: 火曜日午前
当院を知った経緯: HP

【現病歴】


【Review of Systems】
発熱感冒症状: 熱はないが少し症状がある
口渇感 睡眠5時間未満
夜間排尿: 1回
排便: 1日2~3回

【既往歴】
バセドウ病
手術・外傷歴なし

【家族歴】
なし

【社会生活歴】
無職
既婚
子2人

同居人: 配偶者・孫

【嗜好歴】
飲酒: 毎日 ビール1杯
喫煙: 過去4本/日 ✕ 5年間

【アレルギー歴】
アルコール

【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: なし


【身体所見】
身長170cm 体重: 50kg (直近1年間で3~5kg減少)
意識:清明(GCS:E4 V5 M6)
結膜:黄染なし、貧血なし
咽頭:発赤なし、乾燥なし
頸部:リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺:腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
 Heart:regular, no murmur
 Lung:no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
 平坦、軟、手術痕(-)、筋性防御(-)、圧痛(-)、反跳痛(-)
 腸蠕動音:正常範囲、metalic sound(-)
 Murphy徴候(-)
背部:CVA叩打痛(-)
下肢:浮腫なし、足背動脈触知(+)
皮膚:ツルゴール低下なし
四肢:感覚・運動麻痺無し
CNS:Ⅱ-Ⅻ intact
MMT: U/E 5/5、L/E 5/5

【検査結果】:
次へ

#糖尿病
#型糖尿病(家族歴、肥満歴、抗GAD抗体)
<合併症>
末梢神経障害あり vibration s/s
網膜症
腎症
歯科定期検診

<内因性インスリン分泌能>
CPR ng/ml/血糖 mg/dl

<指導内容>
理想体重 kg
食事療法:00kcal/日、蛋白g/日、塩分6g/日未満
運動療法:平地歩行10000歩
薬物療法:

糖尿病通院歴:
なし
【再来】
【受診理由】: いつもの薬が欲しい
【医師への希望内容】: なし
S): 調子が悪いので診察
腹痛
発症時期: 5日前から
疼痛部位: 上腹部正中
持続痛/間欠痛: 間欠痛
放散痛: 全体的に
食後の増悪: なし
1週間以内の生もの摂取歴: マグロ
1カ月以内の海外渡航歴: なし
周囲に同様の症状: なし
ほかに症状はありますか?: 水様便 くすりの相談
【既往歴】: 脳梗塞
【喫煙歴】: 喫煙
喫煙期間: 1日20本×5年間
【身体情報】
:
身長150cm 体重250kg
アレルギー
ハウスダスト・さかな(サバ、サケ)
受診歴: はじめて
今までに大きな病気や怪我、手術をしたことがありますか?: 脳梗塞
症状: 動悸・息切れ
お薬や食べ物でアレルギーはありますか?: かに
現在、飲んでいるお薬はありますか?: フェブリク
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール2杯
喫煙歴: なし
受診目的: カラダについて学びたい

【他院の受診歴】
他院で治療中の病気: 痛風
【主訴】: 発熱・咳・鼻汁

初発の体温は、36℃ 、最高体温: 36℃ 、現在の体温: 35.9℃
解熱剤/鎮痛剤の内服は : なし
2週間くらい前から
【経過】: 痰がからみ時々咳が出る
【症状経過】: 症状は改善傾向

三密は ない
周囲に同症状の人が いない

今回の症状での他院受診歴: ない
【他院で治療中の病気】: なし
【現在の内服薬】: ルルアタック25日に1日だけ
【飲酒歴】: 機会飲酒
【喫煙歴】: 過去に吸っていたがやめた(20本/日)
妊娠: なし , 授乳: なし
電話番号: 08088883585

【既往歴】
今までに大きな病気や手術をしたことがありますか?: 胆嚢摘出

【アレルギー】
お薬や食べ物でアレルギーはありますか?: なし
初診
目的: 風邪、インフルエンザ診察
主訴: 発熱
最高体温: 38℃
熱の発症時期: 分からない
インフルエンザ接触歴: なし
インフルエンザ検査希望: 医師と相談して決める
既往歴: 高血圧
飲酒: 昔飲酒あり
Flasher: 該当者
喫煙: ex-smoker(4本/日) ,喫煙期間: 3年間
医師への希望内容: あああああ

既往歴
あり

家族歴
家族歴: あり
家族歴: ああああああ

アレルギー歴
アルコール綿

内服薬
あり 降圧剤

その他
当院を知ったきっかけ: ネット
再診

受診目的:: いつもとは違う症状で診察希望

1ヶ月以内の渡航歴は: なし

消化器内科の主訴: 腹痛

1時間前から 左下腹部 にごく軽度、 何となく重い感じ が間欠的にあり。 食べると腹痛が楽になる。 排便で腹痛は楽になる。 歩くとお腹に響く感じなし。 腹痛が始まった時と今を比べて症状は変わらない。

整形外科: 初診(交通事故以外)

整形外科の主訴: 痛み

5ヶ月前から 右手に症状を認める
発症日時: 2021-08-19 午後2時
最初の症状: こし
他医療機関受診歴①: 2021-07-09 処方: なし
他医療機関受診歴②: なし
薬物アレルギー: なし 花粉アレルギー: あり(スギくん)
抗癌剤治療中: いいえ ステロイド治療中: いいえ
海外渡航・滞在歴: ない
他都道府県への移動歴: ない
同居者: あり(同様な体調不良者:あさ)
喫煙歴: 禁煙中 喫煙について教えてください。: 20本/日 × 3年 2歳から禁煙中
飲酒歴: なし
初診
症状: 動悸
主訴: 動悸
動悸の発症時期: 3日前から
症状経過: 増悪寛解を繰り返す
動悸の性状: 脈が遅い
1回あたりの持続時間: 数十分
動悸のタイミング: 喫煙時
胸痛: あり
胸痛の性状: 引きさかれるような
胸痛の程度: かなり痛い
持続時間: 1分〜数分
既往歴: 心筋梗塞
他院で治療中の病気: 痛風
服用中の薬: フェブリク
アレルギー: なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
医師への希望内容: 腰が痛いので湿布が欲しい
再診

投薬希望

症状は特に変わっていない。

希望処方: 前回と同様の処方

医師への希望内容: なし

本日の熱を測定して記入して下さい。
体温計が無い方は体温計無しと記入して下さい。:
36.5

この1週間以内に風邪症状はありましたか?
有った方は詳しくご記入下さい。:
なし

今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか?: いいえ