【基本情報】
対面診療
保険証: 来院時
医療証: 来院時
希望診療内容: 一般内科
通院手段: 自家用車（自分で運転）
通院希望曜日・時間帯: 特に希望なし
当院を知った経緯: HP
S)【主訴】【現病歴】【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
sob
夜間排尿: なし
排便: 毎日1回
【既往歴】
なし（検診受診歴なし）
手術・外傷歴なし
【家族歴】
なし
【嗜好歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【アレルギー歴】
なし
【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: き
お薬手帳画像
【身体所見】
身長176cm 体重: 74kg （直近1年間で変動なし）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
Heart：regular, no murmur
Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し
CNS：Ⅱ-Ⅻ intact
MMT： U/E 5/5、L/E 5/5
【検査結果】
A/P): ＃
お薬手帳の画像を薬の内容がわかるように撮影して下さい。:
【新患】
S)
【受診理由】: 症状の相談(発熱・かぜ症状以外)
【現症】: 嘔気・頻尿
症状出現時期: 9月2日の昼～
【もっともつらい症状】: 頻尿
O)
A)
【Problem list】
＃: 高血圧、糖尿病
【既往歴】: 大腸癌
【内服薬】: あり
【アレルギー】: ガスター
【喫煙歴】 1日10本30才頃～ 【飲酒歴】: 毎日 日本酒1合
【妊娠可能性】★あり 【授乳】: ★授乳中（子供の月齢4ヵ月）
【運動習慣】
【家族歴】
【その他】: 新型コロナワクチン4回接種済み 2022年8月3日 ファイザー
なるべく早く診察を終えたい
P)
: ・
S)
【受診理由】: 症状の相談(発熱・かぜ症状以外)
【現症】: 嘔気・頻尿
症状出現時期: 9月2日の昼～
【もっともつらい症状】: 頻尿
O)
A)
【Problem list】
＃: 高血圧、糖尿病
【既往歴】: 大腸癌
【内服薬】: あり
【アレルギー】: ガスター
【喫煙歴】 1日10本30才頃～ 【飲酒歴】: 毎日 日本酒1合
【妊娠可能性】★あり 【授乳】: ★授乳中（子供の月齢4ヵ月）
【運動習慣】
【家族歴】
【その他】: 新型コロナワクチン4回接種済み 2022年8月3日 ファイザー
なるべく早く診察を終えたい
P)
: ・
再診
診察・投薬
S: 良くなっている
希望処方: DO、錠数調整あり
自費点滴は興味がありますか？: 興味あり
お困りごと: 疲労感
S: 良くなっている
希望処方: DO、錠数調整あり
自費点滴は興味がありますか？: 興味あり
お困りごと: 疲労感
初診
体調が悪い、気になる症状がある
症状: 喀痰
主訴: 鼻汁
3日前からで 増悪寛解を繰り返す。
サラサラした、透明な鼻水
頬部痛: なし
うつむいた時の頭重感: なし
コロナ検査希望: 有り
周りに陽性者や濃厚接触者の方はいますか？: 濃厚接触者ではない
コロナワクチンは接種していますか？: コロナワクチン接種歴あり
ワクチン接種歴: 3回済
1回目ワクチンの種類: ファイザー
1回目ワクチン接種時期: 2023-02-08
2回目ワクチンの種類: ファイザー
既往歴: なし
他院で治療中の病気: gdsrs
服用中の薬: 4465464
アレルギー: なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（20本/日） ,喫煙期間: 20年間
健診歴: 特定健診
妊娠、授乳歴: 妊娠の可能性なし
子供の体重、希望の剤形: なし
体調が悪い、気になる症状がある
症状: 喀痰
主訴: 鼻汁
3日前からで 増悪寛解を繰り返す。
サラサラした、透明な鼻水
頬部痛: なし
うつむいた時の頭重感: なし
コロナ検査希望: 有り
周りに陽性者や濃厚接触者の方はいますか？: 濃厚接触者ではない
コロナワクチンは接種していますか？: コロナワクチン接種歴あり
ワクチン接種歴: 3回済
1回目ワクチンの種類: ファイザー
1回目ワクチン接種時期: 2023-02-08
2回目ワクチンの種類: ファイザー
既往歴: なし
他院で治療中の病気: gdsrs
服用中の薬: 4465464
アレルギー: なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（20本/日） ,喫煙期間: 20年間
健診歴: 特定健診
妊娠、授乳歴: 妊娠の可能性なし
子供の体重、希望の剤形: なし
医療情報・システム基盤整備体制充実加算(初診時）:
承知しました。
新患
紹介状: あり 田中
目的: 健診（検診）2次検査
主訴：検診（健診）で異常を指摘: リスク検診異常・高血圧・脂質異常・岡本は「先日、第一子の女児を出産致しました。ありがたいことに、母子共に元気に過ごさせて頂いています」と伝え「妊娠中は何かと不安が尽きなかったので、このタイミングでのご報告となりました」と説明。
続けて「未熟な私が親になったなんて信じられませんが、何とか我が子に母親にしてもらいたいと思います」と記し「妊娠中サポートして下さった関係者の皆さま、応援してくれた友人、街中で優しく声をかけて下さった方々、そして妊娠中から産後までずっとお世話になりました大勢の病院スタッフの皆さま、心より感謝申し上げます」とつづった。
最後は「さて、お母ちゃん業も頑張りますが、体調が落ち着いたらお仕事にも復帰したいと思っています！皆さま、これからも変わらず宜しくお願い致します」と呼びかけている。
検診結果・紹介状あり
胃検査歴: なし
ピロリ菌について: 検査済み
ピロリ菌の検査結果: ピロリ（＋）
ピロリ菌: 未治療
大腸検査歴: ある
大腸検査種類: CF・CTC
前回CF: 覚えていない
検査理由: 排便時出血・便潜血
前回検査の前処置: つらかった
鎮静剤使用の有無: なし
前回検査の苦痛: つらかった
前回CF結果: 異常なし
予約: 未
【既往歴】
消化器病: あり ピロリ菌・総胆管結石
なし
【内服薬】
あり その他
【アレルギー】
アルコール綿
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【その他】
190㎝ 体重: 70kg
新患
紹介状: あり 田中
目的: 健診（検診）2次検査
主訴：検診（健診）で異常を指摘: リスク検診異常・高血圧・脂質異常・岡本は「先日、第一子の女児を出産致しました。ありがたいことに、母子共に元気に過ごさせて頂いています」と伝え「妊娠中は何かと不安が尽きなかったので、このタイミングでのご報告となりました」と説明。
続けて「未熟な私が親になったなんて信じられませんが、何とか我が子に母親にしてもらいたいと思います」と記し「妊娠中サポートして下さった関係者の皆さま、応援してくれた友人、街中で優しく声をかけて下さった方々、そして妊娠中から産後までずっとお世話になりました大勢の病院スタッフの皆さま、心より感謝申し上げます」とつづった。
最後は「さて、お母ちゃん業も頑張りますが、体調が落ち着いたらお仕事にも復帰したいと思っています！皆さま、これからも変わらず宜しくお願い致します」と呼びかけている。
検診結果・紹介状あり
胃検査歴: なし
ピロリ菌について: 検査済み
ピロリ菌の検査結果: ピロリ（＋）
ピロリ菌: 未治療
大腸検査歴: ある
大腸検査種類: CF・CTC
前回CF: 覚えていない
検査理由: 排便時出血・便潜血
前回検査の前処置: つらかった
鎮静剤使用の有無: なし
前回検査の苦痛: つらかった
前回CF結果: 異常なし
予約: 未
【既往歴】
消化器病: あり ピロリ菌・総胆管結石
なし
【内服薬】
あり その他
【アレルギー】
アルコール綿
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【その他】
190㎝ 体重: 70kg