熱、咳、鼻水、胃腸の症状など少しでもある方は「はい」を、それ以外の方は「いいえ」を選択して下さい。:
いいえ
本日から14日前までに、外国や県外へ行きましたか？: いいえ
味覚、臭覚に異常を感じますか？: いいえ
初診
咳・咽頭痛
主訴: 咽頭痛
2日前から 増悪傾向。
咽頭痛の部位: 両方 あり
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
アレルギー: リンゴ
内服薬: なし
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし
コロナの検査を希望ですか？: いいえ
陽性症状 頭痛
陰性症状 咳・鼻汁・痰・発熱・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他・特になし
本日から14日前までに、外国や県外へ行きましたか？: いいえ
味覚、臭覚に異常を感じますか？: いいえ
初診
咳・咽頭痛
主訴: 咽頭痛
2日前から 増悪傾向。
咽頭痛の部位: 両方 あり
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
アレルギー: リンゴ
内服薬: なし
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし
コロナの検査を希望ですか？: いいえ
陽性症状 頭痛
陰性症状 咳・鼻汁・痰・発熱・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他・特になし
医療情報・システム基盤整備体制充実加算(初診時）:
承知しました。
新患
紹介状: あり 田中
目的: 健診（検診）2次検査
主訴：検診（健診）で異常を指摘: リスク検診異常・高血圧・脂質異常・岡本は「先日、第一子の女児を出産致しました。ありがたいことに、母子共に元気に過ごさせて頂いています」と伝え「妊娠中は何かと不安が尽きなかったので、このタイミングでのご報告となりました」と説明。
続けて「未熟な私が親になったなんて信じられませんが、何とか我が子に母親にしてもらいたいと思います」と記し「妊娠中サポートして下さった関係者の皆さま、応援してくれた友人、街中で優しく声をかけて下さった方々、そして妊娠中から産後までずっとお世話になりました大勢の病院スタッフの皆さま、心より感謝申し上げます」とつづった。
最後は「さて、お母ちゃん業も頑張りますが、体調が落ち着いたらお仕事にも復帰したいと思っています！皆さま、これからも変わらず宜しくお願い致します」と呼びかけている。
検診結果・紹介状あり
胃検査歴: なし
ピロリ菌について: 検査済み
ピロリ菌の検査結果: ピロリ（＋）
ピロリ菌: 未治療
大腸検査歴: ある
大腸検査種類: CF・CTC
前回CF: 覚えていない
検査理由: 排便時出血・便潜血
前回検査の前処置: つらかった
鎮静剤使用の有無: なし
前回検査の苦痛: つらかった
前回CF結果: 異常なし
予約: 未
【既往歴】
消化器病: あり ピロリ菌・総胆管結石
なし
【内服薬】
あり その他
【アレルギー】
アルコール綿
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【その他】
190㎝ 体重: 70kg
新患
紹介状: あり 田中
目的: 健診（検診）2次検査
主訴：検診（健診）で異常を指摘: リスク検診異常・高血圧・脂質異常・岡本は「先日、第一子の女児を出産致しました。ありがたいことに、母子共に元気に過ごさせて頂いています」と伝え「妊娠中は何かと不安が尽きなかったので、このタイミングでのご報告となりました」と説明。
続けて「未熟な私が親になったなんて信じられませんが、何とか我が子に母親にしてもらいたいと思います」と記し「妊娠中サポートして下さった関係者の皆さま、応援してくれた友人、街中で優しく声をかけて下さった方々、そして妊娠中から産後までずっとお世話になりました大勢の病院スタッフの皆さま、心より感謝申し上げます」とつづった。
最後は「さて、お母ちゃん業も頑張りますが、体調が落ち着いたらお仕事にも復帰したいと思っています！皆さま、これからも変わらず宜しくお願い致します」と呼びかけている。
検診結果・紹介状あり
胃検査歴: なし
ピロリ菌について: 検査済み
ピロリ菌の検査結果: ピロリ（＋）
ピロリ菌: 未治療
大腸検査歴: ある
大腸検査種類: CF・CTC
前回CF: 覚えていない
検査理由: 排便時出血・便潜血
前回検査の前処置: つらかった
鎮静剤使用の有無: なし
前回検査の苦痛: つらかった
前回CF結果: 異常なし
予約: 未
【既往歴】
消化器病: あり ピロリ菌・総胆管結石
なし
【内服薬】
あり その他
【アレルギー】
アルコール綿
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【その他】
190㎝ 体重: 70kg
【体温】:
３６
1w以内のコロナ: いいえ
新患（メルプ）
【来院主目的】: 内視鏡検査希望
【内視鏡を希望した理由】: 腹痛あり
【主訴】: 胸やけ
食事で症状は: 食事の後
【希望する内視鏡は？】: GF ＆ CF
【GTF歴】: ある
いつ？: あ
どこ？: あ
【ピロリ菌】: 未検査
【CF歴】: ある
いつ？: あ
どこで受けましたか？: あ
【既往歴】: なし
【手術歴】: なし
【他院への通院】: なし
【他院からの処方】: なし
【医師に伝えたいこと】: あ
同意書記載について: はい
GTF？CF？: CF
CFについて: 提出します
希望医師: 特に希望はない
検査前日: 理解した
下剤服用時の注意点: 理解した
検査当日の下剤: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
下剤服用: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
検査終了後: 理解した
【その他】: あ
【社会生活歴】
【アレルギー】: なし
【飲酒】: いいえ
【喫煙】: いいえ
（妊娠の可能性）: ない
【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: なし
【当院を知ったきっかけ】: 通りがかり
同意書
【大腸内視鏡検査について】: 理解した
【鎮静剤について】: 理解した
【病変時の処置について】: 理解した
【検査後について】: 理解した
【偶発症について】: 理解した
CF概要について: 理解した
【大腸内視鏡検査の同意】: 同意します
【鎮静剤使用の希望】: 希望
【生検について】: 理解した
【ポリープの切除の希望】: 希望
同意書文〜: 同意します。
署名年月日: 2025-03-15
1w以内のコロナ: いいえ
新患（メルプ）
【来院主目的】: 内視鏡検査希望
【内視鏡を希望した理由】: 腹痛あり
【主訴】: 胸やけ
食事で症状は: 食事の後
【希望する内視鏡は？】: GF ＆ CF
【GTF歴】: ある
いつ？: あ
どこ？: あ
【ピロリ菌】: 未検査
【CF歴】: ある
いつ？: あ
どこで受けましたか？: あ
【既往歴】: なし
【手術歴】: なし
【他院への通院】: なし
【他院からの処方】: なし
【医師に伝えたいこと】: あ
同意書記載について: はい
GTF？CF？: CF
CFについて: 提出します
希望医師: 特に希望はない
検査前日: 理解した
下剤服用時の注意点: 理解した
検査当日の下剤: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
下剤服用: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
検査終了後: 理解した
【その他】: あ
【社会生活歴】
【アレルギー】: なし
【飲酒】: いいえ
【喫煙】: いいえ
（妊娠の可能性）: ない
【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: なし
【当院を知ったきっかけ】: 通りがかり
同意書
【大腸内視鏡検査について】: 理解した
【鎮静剤について】: 理解した
【病変時の処置について】: 理解した
【検査後について】: 理解した
【偶発症について】: 理解した
CF概要について: 理解した
【大腸内視鏡検査の同意】: 同意します
【鎮静剤使用の希望】: 希望
【生検について】: 理解した
【ポリープの切除の希望】: 希望
同意書文〜: 同意します。
署名年月日: 2025-03-15
みやけ医院 御中:
受診歴:
初診
診療科: 内科(花粉症)
花粉症
性別: 男性
何年前から症状がありますか？: 1年まえから
体温: 測定していない
症状: のどの痛み
症状がある月: ４月
4
自動車など車両はよく運転しますか？: はい
薬の眠気で困ったことはありませんか？: ある
漢方薬での治療を希望しますか？: いいえ
アレルギーの血液検査: 希望
他のアレルギー: 食物
アナフィラキシー反応の経験: なし
既往歴: 前立腺肥大
治療中の薬剤名を教えてください: なし
処方箋の送付先: ご指定の薬局
薬局名: 1
電話番号: 1
FAX番号: 1
薬局住所: 1
来院きっかけ: Yahoo検索
診療科: 内科(花粉症)
花粉症
性別: 男性
何年前から症状がありますか？: 1年まえから
体温: 測定していない
症状: のどの痛み
症状がある月: ４月
4
自動車など車両はよく運転しますか？: はい
薬の眠気で困ったことはありませんか？: ある
漢方薬での治療を希望しますか？: いいえ
アレルギーの血液検査: 希望
他のアレルギー: 食物
アナフィラキシー反応の経験: なし
既往歴: 前立腺肥大
治療中の薬剤名を教えてください: なし
処方箋の送付先: ご指定の薬局
薬局名: 1
電話番号: 1
FAX番号: 1
薬局住所: 1
来院きっかけ: Yahoo検索
SpO2:
99%
HR:
110/分
整
BT: 38℃ BP: 110/90mmHg
所見: 体調不良・食欲あり
胸部所見: 咳
腹部所見: 便秘・下痢
浮腫: 無
褥瘡: 無
実施した特別な処置: 無 その他の所見: 無
次回訪問日: 2025-01-23
採血計画: 無 内服・外用: 現行通り
診療スケジュール等変更: 現行通り
コメント: 無
BT: 38℃ BP: 110/90mmHg
所見: 体調不良・食欲あり
胸部所見: 咳
腹部所見: 便秘・下痢
浮腫: 無
褥瘡: 無
実施した特別な処置: 無 その他の所見: 無
次回訪問日: 2025-01-23
採血計画: 無 内服・外用: 現行通り
診療スケジュール等変更: 現行通り
コメント: 無
初診
主訴: 腎機能低下・浮腫
部位: 足
発症時期: 3ヶ月前から
思い当たる原因: なし
今回の症状での他院受診歴: なし
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
主訴: 腎機能低下・浮腫
部位: 足
発症時期: 3ヶ月前から
思い当たる原因: なし
今回の症状での他院受診歴: なし
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
予防接種の説明:
理解していない
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好
内服薬: なし
予防接種許可: なし 1年2月頃 現在治療中
1か月以内の予防接種: あり (サンプル回答)
医師への希望: サンプル回答
接種を希望
同意日: 2024-09-26
【他院の受診歴】
受診歴: あり (サンプル回答)
【既往歴】
1ヶ月以内の病気: サンプル回答
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: あり , 痙攣: なし
【アレルギー】
あり (サンプル回答)
【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: あり
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好
内服薬: なし
予防接種許可: なし 1年2月頃 現在治療中
1か月以内の予防接種: あり (サンプル回答)
医師への希望: サンプル回答
接種を希望
同意日: 2024-09-26
【他院の受診歴】
受診歴: あり (サンプル回答)
【既往歴】
1ヶ月以内の病気: サンプル回答
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: あり , 痙攣: なし
【アレルギー】
あり (サンプル回答)
【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: あり
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
【薬の副作用】
予防接種の副作用: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし
説明医師:
選択する