性別: 男性
最後の食事はいつですか？（甘い飲み物・飴・ガム含む）: 昨日
本日、注射や点滴を受けましたか？: いいえ
1週間以内に、胃や大腸のバリウム検査を受けましたか？: いいえ
糖尿病を疾患していますか？: いいえ
医師からの水分制限はありますか？: いいえ
予防接種を、1か月以内にしましたか？: いいえ
タバコを吸われますか？: いいえ
血の繋がった、両親・兄弟・子等に「がん」の方がいらっしゃいますか？
（いらっしゃる場合の例「父 / 肺がん」）: いない
以下の疾患にかかったことはありますか？: 肺炎
以下の症状がこの数カ月間にありましたか？: 熱
お体に医療機器の取り付けがありますか？（例：ペースメーカー・持続血糖測定器など）: いいえ
気になる症状や、痛むところがあれば教えてください。: 痛むところはない
約20分間、両腕を万歳の位置にして、仰向けに寝た姿勢を保つことができますか？: できる
注射後、血が止まりにくいですか？: いいえ
感染症を指摘されたことはありますか？: いいえ

最後の食事はいつですか？（甘い飲み物・飴・ガム含む）: 昨日
本日、注射や点滴を受けましたか？: いいえ
1週間以内に、胃や大腸のバリウム検査を受けましたか？: いいえ
糖尿病を疾患していますか？: いいえ
医師からの水分制限はありますか？: いいえ
予防接種を、1か月以内にしましたか？: いいえ
タバコを吸われますか？: いいえ
血の繋がった、両親・兄弟・子等に「がん」の方がいらっしゃいますか？
（いらっしゃる場合の例「父 / 肺がん」）: サンプル回答
他にも血のつながった方に「がん」の方がいらっしゃいますか？
（いらっしゃる場合の例「父 / 肺がん」）: サンプル回答
他にも血のつながった方に「がん」の方がいらっしゃいますか？
（いらっしゃる場合の例「父 / 肺がん」）: サンプル回答
以下の疾患にかかったことはありますか？: 肺炎
以下の症状がこの数カ月間にありましたか？: 熱
お体に医療機器の取り付けがありますか？（例：ペースメーカー・持続血糖測定器など）: いいえ
気になる症状や、痛むところがあれば教えてください。: 歯痛や歯肉炎
約20分間、両腕を万歳の位置にして、仰向けに寝た姿勢を保つことができますか？: できる
注射後、血が止まりにくいですか？: いいえ
感染症を指摘されたことはありますか？: いいえ
性別: 男性