新型コロナワクチン接種
厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2023-09-28
2回目:
2023-09-29
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
該当しない
既往歴:
なし
主治医による予防接種許可:
現在、病院にかかっていない
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2020-01-28
2回目:
2020-05-01
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
医療従事者等
既往歴:
なし
主治医による予防接種許可:
現在、病院にかかっていない
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
なし
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
医療従事者等・該当しない
既往歴:
なし
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2023-08-02
2回目:
2023-08-30
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
65歳以上
既往歴:
心臓病
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
0019-05-05
2回目:
0020-05-05
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
医療従事者等
既往歴:
高血圧
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
あり (薬)
予防接種による気分不良:
ワクチン
新型コロナワクチン接種歴:
なし
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解していない
接種順位の上位対象:
医療従事者等
既往歴:
心臓病・腎臓病
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
あり
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳:
あり
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2021-07-09
2回目:
2021-07-30
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
65歳以上
既往歴:
コレストロールの下げる治療
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望しない
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2023-08-01
2回目:
2022-08-05
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
医療従事者等
既往歴:
なし
主治医による予防接種許可:
なし
体調:
良好
痙攣の既往:
あり
2週間以内の予防接種:
なし
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2023-08-09
2回目:
2023-08-15
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
該当しない
既往歴:
腎臓病
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2023-07-05
2回目:
2023-07-18
クーポンの一致:
いいえ
予防接種の説明:
理解していない
接種順位の上位対象:
65歳以上
既往歴:
血が止まりにくい病気
主治医による予防接種許可:
現在、病院にかかっていない
体調:
良好
痙攣の既往:
あり
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望しない
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
なし
クーポンの一致:
いいえ
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
医療従事者等
既往歴:
心臓病
主治医による予防接種許可:
なし
体調:
良好
痙攣の既往:
あり
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2023-01-01
2回目:
2023-07-01
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
65歳以上
既往歴:
心臓病
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
