新型コロナワクチン接種
厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2021-09-30
2回目:
2022-04-10
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
該当しない
既往歴:
なし
主治医による予防接種許可:
現在、病院にかかっていない
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
接種後に気を付けることはありますか
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2023-01-03
2回目:
2023-01-14
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
該当しない
既往歴:
成長ホルモン分泌
不全
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良くない（特にない）
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2022-11-17
2回目:
2023-01-28
クーポンの一致:
いいえ
予防接種の説明:
理解していない
接種順位の上位対象:
医療従事者等
既往歴:
なし
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2022-05-12
2回目:
2022-07-12
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
肥満
既往歴:
腎臓病
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
熱は出るでしょうか？
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
あり (キウイ)
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2022-06-22
2回目:
2022-08-24
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
該当しない
既往歴:
なし
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
なし
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
該当しない
既往歴:
心臓病・免疫不全
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
あり
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
なし
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
心疾患
既往歴:
心臓病・血をサラサラにする薬を飲んでいる
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
あり
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2021-01-23
2回目:
2021-06-23
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
該当しない
既往歴:
なし
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2022-12-26
2回目:
2023-01-18
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
65歳以上・高血圧
既往歴:
血をサラサラにする薬を飲んでいる
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
あり (コロナ
)
受けた日:
2022-11-27
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目:
2022-11-01
2回目:
2022-11-21
クーポンの一致:
いいえ
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
65歳以上
既往歴:
なし
主治医による予防接種許可:
あり
体調:
良好
痙攣の既往:
あり
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
なし
クーポンの一致:
はい
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
医療従事者等
既往歴:
なし
主治医による予防接種許可:
現在、病院にかかっていない
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
新型コロナワクチン接種歴:
なし
クーポンの一致:
いいえ
予防接種の説明:
理解した
接種順位の上位対象:
65歳以上
既往歴:
心臓病
主治医による予防接種許可:
なし
体調:
良好
痙攣の既往:
なし
2週間以内の予防接種:
なし
質問:
ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良:
なし
【薬の副作用】
薬・食品:
なし
予防接種による気分不良:
なし
【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳:
なし
