新型コロナワクチン接種

厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2022-06-08 2回目: 2022-05-24
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037 139627772?type=thumb
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2022-04-28 2回目: 2022-04-10
クーポンの一致: いいえ
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等・65歳以上・60〜64歳・該当しない
既往歴: 心臓病・血をサラサラにする薬を飲んでいる
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: あり
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037 134355325?type=thumb
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2021-07-29 2回目: 2022-02-07
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等・該当しない
既往歴: なし・あい
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037 130003023?type=thumb
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2022-04-06 2回目: 2022-04-06
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: あり
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037 127974170?type=thumb
新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037 127819131?type=thumb
新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 高齢者施設等の従事者
既往歴: 免疫不全
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037 126051611?type=thumb
新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: あり
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: なし
8681037 117566113?type=thumb
新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037 115438241?type=thumb
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2022-03-02 2回目: 2022-03-03
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: あり
8681037 113836778?type=thumb
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2021-12-01 2回目: 2022-01-26
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037 106730930?type=thumb
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2022-01-20 2回目: 2022-01-21
クーポンの一致: いいえ
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037 105272429?type=thumb
新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 65歳以上
既往歴: 糖尿病
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: 製薬会社の陰謀がないか
接種を希望しない

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037 104927353?type=thumb