新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2021-08-13 2回目: 2021-09-10
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良くない（喉の痛み、咳、痰が出ない）
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: なし

新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: いいえ
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: あり

新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2022-07-31 2回目: 2022-08-08
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

予防接種の説明: 理解した
新型コロナワクチン接種歴: なし
体調: 良くない（サンプル回答）
既往歴: なし
2週間以内の予防接種: あり (サンプル回答) 受けた日: 2022-07-26
質問: ない
接種を希望
痙攣の既往: あり
接種順位の上位対象: 医療従事者等
クーポンの一致: はい
主治医による予防接種許可: あり

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: サンプル回答

【薬の副作用】
薬・食品: あり (サンプル回答)
予防接種による気分不良: サンプル回答