受診歴: 初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: むずむず足症候群
むずむず脚症候群の症状について詳しく教えてください。(どんな時にどのような症状が出るか): テスト
いつ頃からですか?: 1日前から
入床時間を教えてください。: 1時1分頃
入床してから入眠までにかかる時間を教えてください。: 2分くらい
起床時間を教えてください。: 1時1分頃
現在の症状の頻度を教えてください。: 毎日
その症状が出た時にじっとしていたくない感じがしますか？また、じっとしていると症状が悪くなりますか？: はい
その症状は動くと軽減しますか？: いいえ
症状は夕方から夜間に強くなりますか？: いいえ
朝起床時に症状はありますか？: いいえ
睡眠の途中で起きることがありますか？: いいえ
朝起きた時に熟睡感はありますか？: いいえ
日中の眠気はありますか？: いいえ
寝ている時足がピクピクしたり足がピクピクしていると指摘されたことがありますか？: いいえ
ご家族で同じ様なむずむずの症状がある方はいますか？: はい
今までに貧血と言われたことはありますか？: いいえ
むずむず脚症候群で他院を受診されたことはありますか？: いいえ
1)座って何かを読んでいるとき
(新聞、雑誌、本、書類など）: うとうとする可能性はほとんどない
2) すわってテレビを見ているとき: うとうとする可能性はほとんどない
3) 会議、映画館、劇場などで静かにすわっているとき: うとうとする可能性はほとんどない
4) 乗客として1時間続けて自動車に乗っているとき: うとうとする可能性はほとんどない
5) 午後に横になって、休息をとっているとき: うとうとする可能性は少しある
6) すわって人と話をしているとき: うとうとする可能性は半々くらい
7) 昼食をとった後(飲酒なし)、静かにすわっているとき: うとうとする可能性はほとんどない
8) すわって手紙や書類などを書いているとき: うとうとする可能性は少しある
その他伝えておきたいことがありましたご記入ください。: テスト
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ

受診歴: 初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: パーキンソン病・パーキンソン関連疾患
発症時期: 西暦20年(20才)頃から
発症様式: 緩徐発症
初期症状: 歩きにくさ
現在の症状: 動かしにくさ・歩きにくさ・動きがゆっくりとなっている・転びやすい
どこかの医療施設でパーキンソン病あるいはパーキンソン関連疾患と診断されましたか？: ・・・
他院から本院の受診理由: 当院での治療を希望
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: あり
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ・看板

受診歴: 初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: 頭痛・めまい
発症時期: 2週間くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
いつもと同じ頭痛か: なし
痛みの性質: バットで殴られたような痛み
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み
持続時間: 数時間
受診歴: いいえ
MRI検査: いいえ
薬の服用: いいえ
画像検査の希望: いいえ
発症時期: 2週間くらい前から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
性状: 回転性・浮動性
めまいはどれくらい続きますか？: 数分
異常がある可能性が低くても念のための画像検査(頭部MRI、MRA)をご希望ですか？: 相談して決めたい
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ
陽性症状 嘔気・首こり・肩こり・頭痛
陰性症状 熱（###℃）・複視・構音障害・嘔吐・項部硬直・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・眼痛・視力障害・光過敏・音過敏・その他・発熱・頸部痛・嘔吐・物が二重に見える・喋りづらい・歩きずらい・身体が動かしづらい・顔、口の周りのしびれ・半身のしびれ・難聴・耳鳴り・不明・その他

受診歴: 初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: 頭痛
発症時期: 本日の3時から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪傾向
いつもと同じ頭痛か: なし
痛みの性質: バットで殴られたような痛み
痛みの強さ: 今まで経験した事がないぐらいの強い痛み
持続時間: 数日以上
受診歴: いいえ
MRI検査: いいえ
薬の服用: いいえ
画像検査の希望: はい
内服薬: アムロ時ピン
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: 胆嚢炎 いつ頃: なし
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: 看板
陽性症状 熱（36.5℃）・複視・構音障害・嘔気
陰性症状 嘔吐・項部硬直・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・眼痛・視力障害・首こり・肩こり・光過敏・音過敏・その他

受診歴: 初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: 頭痛・その他(風邪など)
発症時期: 1日前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
いつもと同じ頭痛か: あり
痛みの性質: ズキズキとした痛み・しめつけられるような痛み
痛みの強さ: 我慢できるほどの痛み
持続時間: 数時間
受診歴: はい
MRI検査: 2016
薬の服用: ロキソニン
画像検査の希望: はい
発症時期: 1日前から
症状: ズキズキします
内服薬: ロキソニン
他医療機関受診歴: 大学病院
既往歴・手術歴: 大腸がん いつ頃: 2015
ペースメーカー: なし
副作用歴: ミノマイシン
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ・看板
陽性症状 なし
陰性症状 熱（###℃）・複視・構音障害・嘔気・嘔吐・項部硬直・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・眼痛・視力障害・首こり・肩こり・光過敏・音過敏・その他

受診歴: 初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: その他(風邪など)
発症時期: 2日前から
症状: 麻痺
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ