新型コロナウイルスPCR自費検査の問診

新型コロナウイルスPCR自費検査

【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）

症状: 発熱・咽頭痛・呼吸困難・強いだるさ（倦怠感）
2週間以内の行動: コロナ感染を疑う行動なし
自分が感染していないか知りたい
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: 自由が丘
検査注意事項への同意: する

症状: 発熱
2週間以内の行動: 14日以内に海外からの渡航者との接触があった。
中国・山田金属株式会社
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: 大阪府吹田市山田南4-8-2-105
検査注意事項への同意: する
医師への希望: 食事した後でも検査出来ますか？

症状: 発熱
2週間以内の行動: 14日以内に海外からの渡航者との接触があった。
アメリカ
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: 090-0000-0000
検査注意事項への同意: する

症状: 発熱・強いだるさ（倦怠感）
2週間以内の行動: 14日以内に接客を伴うクラブやバーへ行った。
高齢の家族に会う、田舎に帰る、赤ちゃんと会う、免疫が低下している人と会うなど
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あ
検査注意事項への同意: する
医師への希望: あ

症状: 発熱・嗅覚障害
2週間以内の行動: 14日以内にライブハウス、カラオケ、ジム、パーティ、など人の集まる場所に行った。
高齢の家族に会う、田舎に帰る、赤ちゃんと会う、免疫が低下している人と会うなど・自分が感染していないか知りたい
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あああ
検査注意事項への同意: する
医師への希望: あああ

サンプル回答
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
症状: 呼吸困難
医師への希望: サンプル回答
検査注意事項への同意: しない
2週間以内の行動: 14日以内に接客を伴うクラブやバーへ行った。
連絡先: サンプル回答