靴ひもを結び、ボタンをかけも含め自分で身支度ができますか？: 何の苦もない
ご自身で洗髪をすることができますか？: 少し困難
椅子（肘掛がなく、背もたれが垂直のもの）から立ち上がれますか？: 少し困難
就寝・起床の動作ができますか ？: 少し困難
お皿の上の肉を切ることができますか？: 少し困難
水がいっぱい入ったコップを口元まで運ぶことはできますか？: 少し困難
新しい牛乳の紙パックの口をあけることができますか？ : かなり困難
戸外の平坦な道を歩くことができますか？: 何の苦もない
階段を5段上がることができますか？: かなり困難
カラダ全体を洗いタオルで拭くことができますか？ : かなり困難
浴槽につかることができますか？: 少し困難
トイレに座ったり立ったりすることができますか？: かなり困難
頭上にある約2kgの物を、手を伸ばして掴み、下におろすことはできますか？: 少し困難
自動車のドアを手で開けることはできますか？: 少し困難
蛇口の開け閉めができますか？: かなり困難
ビンの蓋をあけることができますか？
なお、ビンは既に開封済みのものでお考えください。: かなり困難
用事や買い物で出かけることが出来ますか？: 少し困難
車の乗り降りをすることができますか？: 何の苦もない
掃除機をかけたり、庭掃除などの家事が出来ますか？: かなり困難

靴ひもを結び、ボタンをかけも含め自分で身支度ができますか？: 少し困難
ご自身で洗髪をすることができますか？: かなり困難
椅子（肘掛がなく、背もたれが垂直のもの）から立ち上がれますか？: 全く出来ない
就寝・起床の動作ができますか ？: 全く出来ない
お皿の上の肉を切ることができますか？: 全く出来ない
水がいっぱい入ったコップを口元まで運ぶことはできますか？: 何の苦もない
新しい牛乳の紙パックの口をあけることができますか？ : 何の苦もない
戸外の平坦な道を歩くことができますか？: 何の苦もない
階段を5段上がることができますか？: 何の苦もない
カラダ全体を洗いタオルで拭くことができますか？ : かなり困難
浴槽につかることができますか？: かなり困難
トイレに座ったり立ったりすることができますか？: かなり困難
頭上にある約2kgの物を、手を伸ばして掴み、下におろすことはできますか？: かなり困難
自動車のドアを手で開けることはできますか？: かなり困難
蛇口の開け閉めができますか？: かなり困難
ビンの蓋をあけることができますか？
なお、ビンは既に開封済みのものでお考えください。: かなり困難
用事や買い物で出かけることが出来ますか？: かなり困難
車の乗り降りをすることができますか？: かなり困難
掃除機をかけたり、庭掃除などの家事が出来ますか？: かなり困難

靴ひもを結び、ボタンをかけも含め自分で身支度ができますか？: 少し困難
ご自身で洗髪をすることができますか？: 何の苦もない
椅子（肘掛がなく、背もたれが垂直のもの）から立ち上がれますか？: 何の苦もない
就寝・起床の動作ができますか ？: 少し困難
お皿の上の肉を切ることができますか？: 何の苦もない
水がいっぱい入ったコップを口元まで運ぶことはできますか？: 何の苦もない
新しい牛乳の紙パックの口をあけることができますか？ : 少し困難
戸外の平坦な道を歩くことができますか？: 何の苦もない
階段を5段上がることができますか？: 何の苦もない
カラダ全体を洗いタオルで拭くことができますか？ : 少し困難
浴槽につかることができますか？: 何の苦もない
トイレに座ったり立ったりすることができますか？: 少し困難
頭上にある約2kgの物を、手を伸ばして掴み、下におろすことはできますか？: 何の苦もない
自動車のドアを手で開けることはできますか？: 何の苦もない
蛇口の開け閉めができますか？: 少し困難
ビンの蓋をあけることができますか？
なお、ビンは既に開封済みのものでお考えください。: 少し困難
用事や買い物で出かけることが出来ますか？: 何の苦もない
車の乗り降りをすることができますか？: 何の苦もない
掃除機をかけたり、庭掃除などの家事が出来ますか？: 少し困難

靴ひもを結び、ボタンをかけも含め自分で身支度ができますか？: かなり困難
ご自身で洗髪をすることができますか？: 少し困難
椅子（肘掛がなく、背もたれが垂直のもの）から立ち上がれますか？: 少し困難
就寝・起床の動作ができますか ？: 少し困難
お皿の上の肉を切ることができますか？: 少し困難
水がいっぱい入ったコップを口元まで運ぶことはできますか？: 少し困難
新しい牛乳の紙パックの口をあけることができますか？ : 全く出来ない
戸外の平坦な道を歩くことができますか？: 少し困難
階段を5段上がることができますか？: 少し困難
カラダ全体を洗いタオルで拭くことができますか？ : かなり困難
浴槽につかることができますか？: 全く出来ない
トイレに座ったり立ったりすることができますか？: 少し困難
頭上にある約2kgの物を、手を伸ばして掴み、下におろすことはできますか？: 全く出来ない
自動車のドアを手で開けることはできますか？: 少し困難
蛇口の開け閉めができますか？: 少し困難
ビンの蓋をあけることができますか？
なお、ビンは既に開封済みのものでお考えください。: 全く出来ない
用事や買い物で出かけることが出来ますか？: かなり困難
車の乗り降りをすることができますか？: 全く出来ない
掃除機をかけたり、庭掃除などの家事が出来ますか？: 少し困難