介護保険主治医意見書

介護保険: 更新申請、区分変更申請
前回の介護度: 要介護1
介護保険の認定を受けようと思った理由: 身体が不自由になったから
他院受診歴: はい 精神科・脳神経外科・泌尿器科
からだの不自由なところ: からだが多少不自由であるが、隣り近所なら歩いて外出できる。
認知症の進み具合: 日中、トイレで不始末をしたり、理由もなく外へ出歩いてしまったりすることがある。
物忘れ: はい
日常生活での判断: まったくできない
意思疎通: あまり伝わらない
実際にはいない人や、虫、動物などが見えると言うことがありますか? : ときどきある
金品などを盗まれたなど、実際にはないことを言うことがありますか? : ない
昼間寝て、夜騒ぐことがありますか? : ある
介護する人などに暴言をはくことがありますか?: ある
目的もなく出歩き、迷子になったりすることがありますか? : ある
ガスの消し忘れなど、火の不始末がありますか? : ある
便をこねたり、下着を何日も替えないなど不潔な行動がありますか? : ある
紙や消しゴムなど通常食べられないものを食べることがありますか? : ある
性的問題行動がありますか? : ある
きき腕:
身長1cm、体重1kg
過去6ヶ月の体重の変化: 増加
関節痛:
屋外歩行: 介護する人と一緒に屋外を歩いている。
車いす: 車いすを用いることがあり、主に自分で操作している。
歩行補助具、装具の使用: 日ごろ、家の中で使用している。
食事行為: 自分ひとりで食べることができる。見守り・励ましにより、何とか自分で食べることができる。
現在の栄養状態: 良くない
介護保険で今利用している医療系サービス: 歯科医師が家庭訪問して診察している。
介護保険: 新規申請
介護保険の認定を受けようと思った理由: 認知症の症状があるから・脳出血、脳梗塞等になったから
他院受診歴: いいえ
からだの不自由なところ: 一人での外出はむずかしいが、家の中ではだいたい身のまわりのことはできる。
認知症の進み具合: 家の外に出ると、ときどき道に迷ったり、買い物でおつりを間違えたりする。
物忘れ: いいえ
日常生活での判断: だいたいできる
意思疎通: だいたい伝わる
実際にはいない人や、虫、動物などが見えると言うことがありますか? : ない
金品などを盗まれたなど、実際にはないことを言うことがありますか? : ない
昼間寝て、夜騒ぐことがありますか? : ない
介護する人などに暴言をはくことがありますか?: ない
目的もなく出歩き、迷子になったりすることがありますか? : ない
ガスの消し忘れなど、火の不始末がありますか? : ない
便をこねたり、下着を何日も替えないなど不潔な行動がありますか? : ない
紙や消しゴムなど通常食べられないものを食べることがありますか? : ない
性的問題行動がありますか? : ない
きき腕:
身長136cm、体重32kg
過去6ヶ月の体重の変化: 維持
関節痛:
屋外歩行: 介護する人と一緒に屋外を歩いている。
車いす: 車いすを用いることがあり、主に他人が操作している。
歩行補助具、装具の使用: 日ごろ、屋外歩行のときと、家の中と両方で使用している。
食事行為: 自分ひとりで食べることができる。見守り・励ましにより、何とか自分で食べることができる。
現在の栄養状態: 良い
介護保険で今利用している医療系サービス: 通所リハビリテーション(デイケア)にかよって、リハビリをしてもらっている。
介護保険: 新規申請
介護保険の認定を受けようと思った理由: がんになったから
他院受診歴: いいえ
からだの不自由なところ: からだが多少不自由であるが、隣り近所なら歩いて外出できる。
認知症の進み具合: なし
物忘れ: いいえ
日常生活での判断: できる
意思疎通: 伝わる
実際にはいない人や、虫、動物などが見えると言うことがありますか? : ない
金品などを盗まれたなど、実際にはないことを言うことがありますか? : ある
昼間寝て、夜騒ぐことがありますか? : ない
介護する人などに暴言をはくことがありますか?: ときどきある
目的もなく出歩き、迷子になったりすることがありますか? : ない
ガスの消し忘れなど、火の不始末がありますか? : ときどきある
便をこねたり、下着を何日も替えないなど不潔な行動がありますか? : ときどきある
紙や消しゴムなど通常食べられないものを食べることがありますか? : ない
性的問題行動がありますか? : ない
きき腕:
身長170cm、体重58kg
過去6ヶ月の体重の変化: 減少
関節痛: なし
屋外歩行: 自分だけで屋外を歩いている。
車いす: まったく用いていない。
歩行補助具、装具の使用: 日ごろ、屋外歩行のときに使用している。
食事行為: 自分ひとりで食べることができる。見守り・励ましにより、何とか自分で食べることができる。
現在の栄養状態: 良くない
介護保険で今利用している医療系サービス: 通所リハビリテーション(デイケア)にかよって、リハビリをしてもらっている。
介護保険: 新規申請
介護保険の認定を受けようと思った理由: 身体が不自由になったから
他院受診歴: いいえ
からだの不自由なところ: からだが多少不自由であるが、バスやタクシーなどを利用して一人で外出できる。・からだが多少不自由であるが、隣り近所なら歩いて外出できる。
認知症の進み具合: 物忘れなど、少し精神面のおとろえはあるが、一応一人でも生活できる。
物忘れ: はい
日常生活での判断: まったくできない
意思疎通: まったく伝わらない
実際にはいない人や、虫、動物などが見えると言うことがありますか? : ときどきある
金品などを盗まれたなど、実際にはないことを言うことがありますか? : ある
昼間寝て、夜騒ぐことがありますか? : ある
介護する人などに暴言をはくことがありますか?: ある
目的もなく出歩き、迷子になったりすることがありますか? : ある
ガスの消し忘れなど、火の不始末がありますか? : ある
便をこねたり、下着を何日も替えないなど不潔な行動がありますか? : ある
紙や消しゴムなど通常食べられないものを食べることがありますか? : ある
性的問題行動がありますか? : ある
きき腕:
身長171cm、体重76kg
過去6ヶ月の体重の変化: 増加
関節痛:
屋外歩行: 介護する人と一緒に屋外を歩いている。
車いす: 車いすを用いることがあり、主に自分で操作している。
歩行補助具、装具の使用: 日ごろ、家の中で使用している。
食事行為: 自分ひとりで食べることができる。見守り・励ましにより、何とか自分で食べることができる。
現在の栄養状態: 良い
介護保険で今利用している医療系サービス: 歯科医師が家庭訪問して診察している。
特になし
介護保険の認定を受けようと思った理由: 身体が不自由になったから
他院受診歴: はい
内科
からだの不自由なところ: 全くない
物忘れ: はい
認知症の進み具合: なし
日常生活での判断: できる
介護保険: 新規申請
実際にはいない人や、虫、動物などが見えると言うことがありますか? 

:
ある
きき腕:
過去6ヶ月の体重の変化: 増加
屋外歩行: 自分だけで屋外を歩いている。
意思疎通: 伝わる
紙や消しゴムなど通常食べられないものを食べることがありますか? 

:
ある
便をこねたり、下着を何日も替えないなど不潔な行動がありますか? 

:
ある
ガスの消し忘れなど、火の不始末がありますか? 

:
ある
目的もなく出歩き、迷子になったりすることがありますか? 

:
ある
介護する人などに暴言をはくことがありますか? : ある
昼間寝て、夜騒ぐことがありますか? 

:
ある
金品などを盗まれたなど、実際にはないことを言うことがありますか? 

:
ある
性的問題行動がありますか? 

:
ある
身長1cm、体重2kg
関節痛:
車いす: まったく用いていない。
歩行補助具、装具の使用: 日常生活ではまったく用いていない。
食事行為: 自分ひとりで食べることができる。見守り・励ましにより、何とか自分で食べることができる。
現在の栄養状態: 良い
介護保険で今利用している医療系サービス: 医師が家庭訪問して診察している。
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