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予防接種の説明:
理解した
体調:
いいえ
受診歴:
なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気:
なし
予防接種の副作用:
なし
1か月以内の予防接種:
なし
1ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴:
なし
近親者の先天性免疫不全:
なし
痙攣:
なし
薬や食品による体調不良:
なし
輸血/ガンマグロブリ注射:
いいえ
接種を希望します
接種希望日(インフルエンザは当日のみです。):
2020-10-23
署名: