体調: サンプル回答
受診歴: あり (サンプル回答)
治療、投薬: はい
予防接種許可: あり
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: あり (###)
予防接種許可: あり
薬や食品による体調不良: あり (サンプル回答)
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: あり (サンプル回答)
接種を希望します
予防接種の説明: 理解した
接種希望日(インフルエンザは当日のみです。): 2022-07-26
予防接種の副作用: あり (###)
近親者の先天性免疫不全: あり
痙攣: あり (1回ぐらい) 1年2月頃 発熱なし
輸血／ガンマグロブリ注射: いいえ

その他: サンプル回答
1か月以内の予防接種: あり (###)