体調:
サンプル回答
受診歴:
あり (サンプル回答)
治療、投薬:
はい
予防接種許可:
あり
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気:
あり (###)
予防接種許可:
あり
薬や食品による体調不良:
あり (サンプル回答)
1ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴:
あり (サンプル回答)
接種を希望します
予防接種の説明:
理解した
接種希望日(インフルエンザは当日のみです。):
2022-07-26
予防接種の副作用:
あり (###)
近親者の先天性免疫不全:
あり
痙攣:
あり (1回ぐらい)
1年2月頃
発熱なし
輸血/ガンマグロブリ注射:
いいえ
その他:
サンプル回答
1か月以内の予防接種:
あり (###)
署名: